Правила ТФОМС Свердловской обл. от 19.12.2013 г № 2
Правила выплаты вознаграждений страховым медицинским организациям за выполнение в 2013 году условий, предусмотренных договорами о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В НАСТОЯЩЕМ ДОКУМЕНТЕ
ОМС - обязательное медицинское страхование;
ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
ТФОМС - Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области;
НСЗ - нормированный страховой запас;
СМО - страховая медицинская организация, работающая в системе ОМС Свердловской области;
СМО - получатель вознаграждения - страховая медицинская организация - получатель вознаграждения за счет средств НСЗ ТФОМС, добившаяся лучших результатов по итогам работы за год. Определяется в соответствии с настоящими Правилами;
Договор - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
Соглашение - Соглашение между ТФОМС и СМО "О правилах выплаты вознаграждений СМО за выполнение условий, предусмотренных договорами о финансовом обеспечении ОМС";
Правила - Правила выплаты вознаграждений СМО за выполнение в 2013 году условий, предусмотренных договорами о финансовом обеспечении ОМС;
Методика - методика оценки показателей деятельности СМО по итогам работы за год;
МП - медицинская помощь;
КСС - МП, оказанная в условиях круглосуточного стационара;
АПП - амбулаторно-поликлиническая помощь;
СЗП - МП, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов;
МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;
ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи;
ПГ - права граждан.
I.Общие положения
1.Настоящие Правила разработаны с целью повышения эффективности деятельности СМО по:
1) исполнению обязательств по Договору в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС;
2) обеспечению прав граждан в системе ОМС Свердловской области;
3) обеспечению государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области;
4) повышению качества и доступности медицинской помощи путем выплаты вознаграждения за счет средств НСЗ ТФОМС СМО, добившихся лучших результатов по итогам работы за 2013 год.
2.Настоящие Правила разработаны в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативно-методическими документами в сфере ОМС:
- Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования";
- Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 N 1030н "Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования";
- Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования";
- Приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования";
- Приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73 "Об утверждении Положений о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования";
- законом Свердловской области о бюджете ТФОМС на очередной финансовый год.
3.Настоящие Правила определяют:
1) условия и порядок осуществления выплат вознаграждений СМО за выполнение условий, предусмотренных Договорами;
2) целевые значения показателей деятельности СМО;
3) методику оценки показателей деятельности СМО;
4) правила определения перечня СМО-получателей вознаграждения;
5) порядок определения размера выплат СМО-получателям вознаграждения из средств НСЗ, предусмотренных на эти цели.
4.Решение об определении размера средств НСЗ ТФОМС Свердловской области, направляемых на выплаты вознаграждений СМО за выполнение условий, предусмотренных Договорами, перечня СМО-получателей вознаграждения, размера выплат вознаграждения каждой СМО-получателю принимается Правлением ТФОМС Свердловской области (далее - Правление) по предложению ТФОМС в соответствии с настоящими Правилами.
II.Условия и порядок осуществления выплат вознаграждений смо за выполнение условий, предусмотренных договорами
5.В соответствии с пунктами 3.6 и 4.6.3 Договоров СМО имеют право на получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных Договорами, с учетом показателей, указанных в приложении N 1 к Договорам.
6.Выплаты вознаграждений за выполнение условий, предусмотренных Договорами, осуществляются СМО:
1) при наличии средств НСЗ ТФОМС Свердловской области;
2) работающим в системе ОМС Свердловской области в течение всего 2013 года;
3) представившим в ТФОМС в установленные сроки достоверные данные по отчетным формам, необходимые для оценки деятельности СМО по итогам года;
4) показавшим наилучший уровень достижения целевых показателей деятельности СМО в отчетном (календарном) году - набравшим не менее 50-ти баллов по результатам оценки деятельности СМО Свердловской области с учетом показателей, указанных в приложении N 1 к договорам о финансовом обеспечении ОМС.
7.Для осуществления выплат вознаграждений ТФОМС:
1) производит оценку уровня достижения целевых показателей деятельности СМО за отчетный (календарный) год в соответствии с Методикой, определенной настоящими Правилами (раздел IV), на основании сведений, предоставленных в установленные сроки по формам отчетности (Форма N ПГ, Форма-10, Акты проверок, иные сведения, необходимые для оценки СМО) (формы прилагаются );
2) обобщает результаты оценки уровня достижения целевых показателей деятельности СМО по форме "Результат оценки деятельности СМО Свердловской области с учетом показателей, указанных в приложении N 1 к договорам о финансовом обеспечении ОМС за год" (раздел V настоящих Правил);
3) имеет право на проверку достоверности сведений, представленных СМО, и при выявлении фактов недостоверной информации - на аннулирование результатов оценки;
4) ежеквартально размещает на официальном сайте ТФОМС принятые от СМО формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования";
5) информирует СМО о результате оценки целевых показателей их деятельности в отчетном году (с учетом понижающих баллов) по форме "Результат оценки деятельности СМО Свердловской области с учетом показателей, указанных в приложении N 1 к договорам о финансовом обеспечении ОМС за год" (раздел V настоящих Правил). СМО в течение 5 рабочих дней с момента получения данных результатов оценки может письменно обратиться в ТФОМС по возникшим вопросам оценки показателей;
6) по результатам оценки деятельности СМО, утвержденным Правлением, определяет рейтинг СМО и формирует перечень СМО-получателей вознаграждения за отчетный год в соответствии с пунктом 6 настоящих Правил;
7) определяет размер суммы вознаграждений СМО-получателям в соответствии с порядком, определенным настоящими Правилами (раздел III настоящих Правил);
8) информирует СМО о перечне и размере сумм вознаграждений СМО-получателей за выполнение условий, предусмотренных Договорами, утвержденным решением Правления;
9) на основании решения Правления осуществляет перечисление сумм вознаграждения на счета соответствующих СМО-получателей.
III.Порядок определения размера выплат вознаграждений смо из средств нсз, определенных на эти выплаты
8.Размер суммы вознаграждения по каждой СМО-получателю определяется исходя из:
1) средств НСЗ ТФОМС, предусмотренных на эти выплаты в размере 1/12 от объема средств на расходы на ведение дела по ОМС по нормативу, полученных всеми СМО в 2013 году в соответствии с Договорами, но не более 5% от общего размера средств НСЗ текущего года (далее - общий премиальный фонд);
2) доли СМО в общем премиальном фонде, которая зависит от:
- уровня достижения целевых показателей деятельности СМО-получателя вознаграждений за оцениваемый год;
- числа СМО-получателей вознаграждения;
- числа лиц, застрахованных в СМО на первое января 2014 года;
- суммы баллов, набранных всеми СМО-получателями вознаграждения.
9.Расчет размера выплат каждой СМО-получателю вознаграждения за счет средств НСЗ определяется по формуле (с округлением до рублей):
при Осмоi >= 50: Всмоi = ПФнсзсмо x [(Осмоi x Кчi) / SUM (Осмоi X Кчi)], |
где:
Всмоi - размер вознаграждения i-й СМО-получателю вознаграждения;
СМОi - СМО из числа СМО-получателей вознаграждения (i = от 0 до n);
n - число СМО-получателей вознаграждения (при Осмоi >= 50);
ПФнсзсмо - общий премиальный фонд;
Осмоi - оценка (балл) i-й СМО-получателя вознаграждения (с учетом понижающих баллов);
Кчi - коэффициент, учитывающий число лиц, застрахованных в СМОi.
Правила определения Кчi:
| Число лиц, застрахованных в СМОi на первое января 2014 года | Коэффициент (Кчi) |
| До 100 тыс. | 1 |
| Свыше 100 тыс. до 300 тыс. | 1,5 |
| Свыше 300 тыс. до 1000 тыс. | 2 |
| От 1000 тыс. и выше | 2,5 |
SUM (Осмоi x Кчi) - сумма баллов, набранных всеми (n) СМО-получателями вознаграждения с учетом коэффициента числа лиц, застрахованных в i-й СМО.
IV.Методика оценки показателей деятельности смо
ПО ИТОГАМ РАБОТЫ ЗА 2013 ГОД
┌──────────────────┬──────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────────────────────┬─────┬─────┬─────────────────┬────────────────┐ │ Показатель │ Целевые значения │ Методика расчета │ Формулы расчета %s │ max │Пони-│Критерии балльной│ Управления │%s │ в соответствии │ показателей │ оценки достижения │ │балл │жаю- │оценки показателя│(отделы) ТФОМС, │ │с приложением N 1 │ │ целевого показателя │ │ │щий │деятельности СМО │ответственные │ │ к Договору │ │ │ │ │балл │ %s │ за оценку │%s │ │ │ │ │ │ │ │ показателя │ ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┼────────────────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┼────────────────┤ │1. Отсутствие │Осуществление │Определяется исходя │ │ +25 │ │ │КРУ, │ │в деятельности СМО│деятельности СМО: │из наличия/отсутствия │ │ = │ │ │ │ │фактов нарушений │ │фактов нарушений │ │ │ │ │Правовое │ │законодательства │ │обязательств │ │ │ │ │управление, │ │по ОМС и нарушений│ │по Договору, отраженных │ │ │ │ │ │ │в использовании │ │в Актах проверок: │ │ │ │ │Управление │ │средств ОМС, ├──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┤организации МЭР,│ │своевременность │1.1. С соблюдением│соблюдение СМО │ │ +5 │ │Нарушения │ │ │предоставления СМО│законодательства │обязанностей, указанных │ │ │ │отсутствуют - │Управление │ │в установленном │по ОМС │в Договоре о финансовом │ │ │ │5 баллов, │развития │ │порядке отчетности│ │обеспечении ОМС │ │ │ │при наличии │ОМС, │ │в территориальный │ │(за исключением │ │ │ │хотя бы одного │ │ │фонд │ │обязанностей отдельно │ │ │ │нарушения - │ФЭУ, │ │ │ │поименованных ниже │ │ │ │0 баллов │ │ │ │ │в данном пункте) │ │ │ │ │Управление │ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┤организации МЭР │ │ │ │соблюдение порядка │ │ +2 │ │Нарушения │ │ │ │ │выдачи полиса ОМС ЗЛ │ │ │ │отсутствуют - │ │ │ │ │(подпункт 1 пункта 2 │ │ │ │2 балла, │ │ │ │ │статьи 38 ФЗ-326; │ │ │ │при наличии │ │ │ │ │пункты 2.3, 2.7 │ │ │ │хотя бы одного │ │ │ │ │Договора) │ │ │ │нарушения либо │ │ │ │ │ │ │ │ │при отсутствии │ │ │ │ │ │ │ │ │выдачи - 0 баллов│ │ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┤ │ │ │ │соблюдение порядка │ │ +3 │ │Нарушения │ │ │ │ │ведения │ │ │ │отсутствуют - │ │ │ │ │персонифицированного │ │ │ │3 балла, │ │ │ │ │учета ЗЛ в РС ЕРЗ │ │ │ │при наличии │ │ │ │ │(подпункты 2, 7, 9 │ │ │ │хотя бы одного │ │ │ │ │пункта 2 статьи 38 │ │ │ │нарушения либо │ │ │ │ │ФЗ-326; пункты 2.4 - │ │ │ │при отсутствии │ │ │ │ │2.6, 2.8 Договора) │ │ │ │внесения │ │ │ │ │ │ │ │ │новых сведений │ │ │ │ │ │ │ │ │в РС ЕРЗ - │ │ │ │ │ │ │ │ │0 баллов │ │ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┤ │ │ │ │соблюдение требований │ │ +3 │ │Нарушения │ │ │ │ │законодательства РФ │ │ │ │отсутствуют - │ │ │ │ │по информированию ЗЛ │ │ │ │3 балла, │ │ │ │ │(подпункт 8 пункта 2 │ │ │ │при наличии │ │ │ │ │статьи 38 ФЗ-326; │ │ │ │хотя бы одного │ │ │ │ │пункты 2.21, 2.22 │ │ │ │нарушения - │ │ │ │ │Договора) │ │ │ │0 баллов │ │ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┤ │ │ │ │соблюдение требований │ │ +2 │ │Нарушения │ │ │ │ │законодательства РФ │ │ │ │отсутствуют - │ │ │ │ │по рассмотрению │ │ │ │2 балла, │ │ │ │ │обращений и жалоб │ │ │ │при наличии │ │ │ │ │граждан │ │ │ │хотя бы одного │ │ │ │ │(подпункт 12 пункта 2 │ │ │ │нарушения либо │ │ │ │ │статьи 38 ФЗ-326; │ │ │ │при отсутствии │ │ │ │ │пункт 2.25 Договора, │ │ │ │жалоб - 0 баллов │ │ │ │ │ФЗ-59 ) │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┤ │ │ │1.2. Без нарушений│использование │ │ +8 │ │Нарушения │ │ │ │в использовании │средств ОМС │ │ │ │отсутствуют - │ │ │ │средств ОМС │по целевому назначению │ │ │ │8 баллов, │ │ │ │ │ │ │ │ │при наличии │ │ │ │ │ │ │ │ │хотя бы одного │ │ │ │ │ │ │ │ │нарушения - │ │ │ │ │ │ │ │ │0 баллов │ │ │ ├──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┤ │ │ │1.3. С соблюдением│своевременное │ │ +2 │ │Нарушения │ │ │ │своевременности │представление отчетности│ │ │ │отсутствуют - │ │ │ │предоставления СМО│в ТФОМС │ │ │ │2 балла, │ │ │ │в установленном │ │ │ │ │при наличии │ │ │ │порядке отчетности│ │ │ │ │хотя бы одного │ │ │ │в ТФОМС │ │ │ │ │нарушения - │ │ │ │ │ │ │ │ │0 баллов │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┼────────────────┤ │доставки полисов │ │ОМС СМО, где курьерская │ КПВПсмо │ │ │наличие │ │ │лицам │ │в общем количестве │ │ │ │ПВП - 1 балл; │ │ │в установленных │ │ПВП ОМС СМО │ │ │ │наличие │ │ │с ограниченными │ │(сведения для расчета │ │ │ │0 баллов │ │ │возможностями, │ │представляются СМО │ │ │ │ │ │ │лицам пожилого │ │по запросу ТФОМС │ │ │ │ │ │ │возраста, │ │(форма прилагается ) │ │ │ │ │ │ │многодетным │ │ │ │ │ │ │ │ │матерям и │ │ │ │ │ │ │ │ │иным категориям) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┤ │ │доступа в СМО лиц │ │обеспеченности ПВП │ КПВПсмо │ │ │наличие │ │ │возможностями │ │ПВП СМО │ │ │ │ПВП - 1 балл; │ │ │ │ │(по данным Актов │ │ │ │наличие │ │ │ │ │ │ │ │ │0 баллов; │ │ │ │ │ │ │ │ │наличие │ │ │ │ │ │ │ │ │"-1" │ │ ├──────────────────┼──────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────────────────┤ │ │4. Наличие │Не оценивается ввиду отсутствия представительств СМО │ │ │представителей СМО│ │ │ │в медицинских │ │ │ │организациях │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┬────────────────────────┬────────────────────────────────────────┬─────┬─────┬─────────────────┼────────────────┤ │5. Возможность │Обеспечение │Определяется исходя │ Куд.обр. │ +5 │-3 │отсутствует - │Управление │ │диалога │взаимного диалога │из доли количества │Дуд.конс. = ----------- x 10 тыс. │ │ │"-3" баллов; │организации МЭР │ │с застрахованными │с застрахованными │обращений на сайт СМО │ КЗастрСМО │ │ │выше среднего │(отдел │ │лицами на сайте │лицами │застрахованных лиц │ │ │ │показателя │обеспечения │ │(рубрика │ │Свердловской области │ Кобр.СМОвсе │ │ │по области - │защиты прав │ │"вопрос-ответ") │ │на 10 тыс. │Ср.Дконс. = ------------- x 10 тыс. │ │ │+5 баллов; │застрахованных) │ │ │ │застрахованных лиц СМО │ КЗастрСО │ │ │ниже среднего - │ │ │ │ │(Форма ПГ │ │ │ │+3 балла; │ │ │ │ │Табл. 1.1 стр. 1.2 и │ │ │ │0 - 0 баллов. │ │ │ │ │Акт контроля обеспечения│ │ │ │Понижающий бал: │ │ │ │ │информированности │ │ │ │"-2" - в случае │ │ │ │ │застрахованных лиц) │ │ │ │отсутствия │ │ │ │ │ │ │ │ │ответа / ответа, │ │ │ │ │ │ │ │ │противоречащего │ │ │ │ │ │ │ │ │законодательству;│ │ │ │ │ │ │ │ │"-1" - в случае │ │ │ │ │ │ │ │ │несвоевременного │ │ │ │ │ │ │ │ │ответа. │ │ │ │ │ │ │ │ │Оценка │ │ │ │ │ │ │ │ │осуществляется │ │ │ │ │ │ │ │ │на основании │ │ │ │ │ │ │ │ │контрольного(ых) │ │ │ │ │ │ │ │ │обращения │ │ │ │ │ │ │ │ │(в течение │ │ │ │ │ │ │ │ │отчетного года) │ │ │ │ │ │ │ │ │специалиста ТФОМС│ │ │ │ │ │ │ │ │на официальный │ │ │ │ │ │ │ │ │сайт СМО │ │ │ │ │ │ │ │ │в рубрике │ │ │ │ │ │ │ │ │"вопрос-ответ", │ │ │ │ │ │ │ │ │направленного │ │ │ │ │ │ │ │ │в качестве │ │ │ │ │ │ │ │ │проверки │ │ │ │ │ │ │ │ │исполнения │ │ │ │ │ │ │ │ │обязанности СМО │ │ │ │ │ │ │ │ │по осуществлению │ │ │ │ │ │ │ │ │рассмотрения │ │ │ │ │ │ │ │ │обращений и жалоб│ │ │ │ │ │ │ │ │граждан, │ │ │ │ │ │ │ │ │подтвержденного │Управление │ │ │ │ │ │ │ │Актом │организации МЭР │ ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┤(отдел │ │6. Наличие │Наличие │Определяется исходя │ Куд.зв. │ +5 │-2 │При наличии │обеспечения │ │круглосуточного │круглосуточного │из доли количества │Дуд.зв. = ----------- x 10 тыс. │ │ │круглосуточного │защиты прав │ │многоканального │многоканального │обращений (звонков) │ КЗастрСМО │ │ │телефона - │застрахованных) │ │телефона, │телефона и │застрахованных лиц │ │ │ │2 балла. │ │ │обеспечивающего │обеспечение │Свердловской области │ Кзв.СМОвсе │ │ │С учетом доли │ │ │возможность │взаимного диалога │на 10 тыс. │Ср.Дзв. = ------------ x 10 тыс. │ │ │количества │ │ │обращений граждан │с застрахованными │застрахованных лиц СМО │ КЗастрСО │ │ │удовлетворенных │ │ │в режиме ожидания │лицами │(Форма ПГ │ │ │ │звонков: │ │ │ответа │ │Табл. 1.1 стр. 1.1 и │ │ │ │0 - 0 баллов; │ │ │ │ │Акт контроля обеспечения│ │ │ │выше среднего │ │ │ │ │информированности │ │ │ │показателя │ │ │ │ │застрахованных лиц) │ │ │ │по области - │ │ │ │ │ │ │ │ │3 балла; │ │ │ │ │ │ │ │ │средний и ниже │ │ │ │ │ │ │ │ │среднего менее │ │ │ │ │ │ │ │ │чем в 1,5 раза - │ │ │ │ │ │ │ │ │2 балла; │ │ │ │ │ │ │ │ │ниже среднего │ │ │ │ │ │ │ │ │более чем │ │ │ │ │ │ │ │ │в 1,5 раза - │ │ │ │ │ │ │ │ │1 балл. │ │ │ │ │ │ │ │ │Понижающий бал: │ │ │ │ │ │ │ │ │"-2" - в случае │ │ │ │ │ │ │ │ │отсутствия │ │ │ │ │ │ │ │ │ответа / ответа, │ │ │ │ │ │ │ │ │противоречащего │ │ │ │ │ │ │ │ │законодательству;│ │ │ │ │ │ │ │ │оценка │ │ │ │ │ │ │ │ │осуществляется │ │ │ │ │ │ │ │ │на основании │ │ │ │ │ │ │ │ │контрольного │ │ │ │ │ │ │ │ │обращения │ │ │ │ │ │ │ │ │(в течение │ │ │ │ │ │ │ │ │отчетного года) │ │ │ │ │ │ │ │ │специалиста ТФОМС│ │ │ │ │ │ │ │ │на телефон │ │ │ │ │ │ │ │ │"горячей линии" │ │ │ │ │ │ │ │ │СМО в качестве │ │ │ │ │ │ │ │ │проверки │ │ │ │ │ │ │ │ │исполнения │ │ │ │ │ │ │ │ │обязанности СМО │ │ │ │ │ │ │ │ │по осуществлению │ │ │ │ │ │ │ │ │рассмотрения │ │ │ │ │ │ │ │ │обращений и жалоб│ │ │ │ │ │ │ │ │граждан, │ │ │ │ │ │ │ │ │подтвержденного │Управление │ │ │ │ │ │ │ │Актом │организации МЭР │ ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┤(отдел │ │7. Изменение │Отсутствие │Наличие/отсутствие │ КжалобСМО │ +6 │-3 │Отсутствие │обеспечения │ │структуры и │обоснованных жалоб│обоснованных жалоб │ДжалобСМО = ----------- x 10 тыс. │ │ │обоснованных │защиты прав │ │количества │застрахованных лиц│застрахованных лиц │ КЗастрСМО │ │ │жалоб на действия│застрахованных),│ │поступающих жалоб,│на действия СМО и │на действия СМО │ │ │ │СМО и претензий │ │ │в том числе │изменение │на 10 тыс. │ Кжалоб ТФОМС │ │ │ТФОМС на качество│Управление │ │увеличение их │структуры │застрахованных лиц СМО │Коэф1 пред/год = -------------- │ │ │рассмотрения │развития ОМС │ │количества в СМО │обращений: │%s. │ КжалобСМО │ │ │жалоб - 3 балла; │ │%s │при одновременном │рост жалоб, │С учетом динамики │ │ │ │наличие │ │ │снижении в ТФОМС, │зарегистрированных│количества и структуры │ Кжалоб ТФОМС │ │ │до 0,3 жалобы │ │ │наличие │в СМО при │жалоб в СМО и ТФОМС │Коэф2 отч/год = -------------- │ │ │на 10 тыс. │ │ │обоснованных жалоб│одновременном │(Форма ПГ │ КжалобСМО │ │ │застрахованных - │ │ │на действия СМО │снижении в ТФОМС. │Табл. 1.2 стр. 1, │ │ │ │1 балл; │ │ │ │Отсутствие │гр. 3, 4) │ │ │ │наличие │ │ │ │претензий ТФОМС │ │ │ │ │более 0,3 жалобы │ │ │ │на качество │ │ │ │ │на 10 тыс. │ │ │ │рассмотрения жалоб│ │ │ │ │застрахованных - │ │ │ │СМО │ │ │ │ │"-2" балла; │ │ │ │ │ │ │ │ │наличие претензий│ │ │ │ │ │ │ │ │ТФОМС на качество│ │ │ │ │ │ │ │ │рассмотрения │ │ │ │ │ │ │ │ │жалоб - │ │ │ │ │ │ │ │ │"-1" балл. │ │ │ │ │ │ │ │ │С учетом динамики│ │ │ │ │ │ │ │ │количества и │ │ │ │ │ │ │ │ │структуры жалоб │ │ │ │ │ │ │ │ │в СМО и ТФОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │в случае, если │ │ │ │ │ │ │ │ │Коэф2 < Коэф1 - │ │ │ │ │ │ │ │ │3 балла; │ │ │ │ │ │ │ │ │Коэф2 >= Коэф1 - │ │ │ │ │ │ │ │ │0 баллов │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┼────────────────┤ │страхового запаса │ОМС Свердловской │СМО на оплату медуслуг │ │ │ │3 балла; │в системе ОМС), │ │фонда, │ │(Форма 10) │ │ │ │1 балла; │ │ │финансирования СМО│ │ │ │ │ │0 баллов │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┼────────────────┤ │удовлетворенных │обоснованных │претензий │ДУПдосуд = ------------ x 10 тыс. │ (5) │ │выше среднего │организации МЭР │ │в досудебном │претензий │застрахованных │ КолЗастрСМО │ │ │показателя │(отдел │ │порядке, │в досудебном и │на 10 тыс. │ │ │ │по области - │обеспечения │ │и доля исков, │судебном порядке │застрахованных лиц СМО │ │ │ │5 баллов; │защиты прав │ │удовлетворенных │ │%s │ │ │ │ниже среднего - │застрахованных) │%s │в судебном порядке│ │(Форма ПГ │ │ │ │3 балла │ │ │ │ │Табл. 2.1 стр. 2 ) │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤ ├─────┼─────────────────┤ │ │ │ │исков застрахованных │ДУИсуд = ------------- x 10 тыс. │ (3) │ │выше среднего │ │ │ │ │на 10 тыс. │ КолЗастрСМО │ │ │показателя │ │ │ │ │застрахованных лиц │ │ │ │по области - │ │ │ │ │СМО %s │ Кпрет.СМОвсе │ │ │3 балла; │ │%s │ │ │(Форма ПГ │Ср.Дпрет. = -------------- x 10 тыс. │ │ │ниже среднего - │ │ │ │ │Табл. 2.2 стр. 3 ) │досуд/суд КЗастрСО │ │ │1 балл │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┼────────────────┤ │ │плановых объемов │отчетного года │ │ │ │СМП). │контроля объемов│ │ │МЭЭ, ЭКМП (по АПП,│(Форма ПГ │ РеклМЭЭвсе │ │ │Невыполнение │и качества МП │ │ │от количества │3.2 ). │ РееВсе │ │ │экспертизы │ │ │ │предъявленных │Определение финансовой │ │ │ │хотя бы одного │ │ │ │страховых случаев │результативности │ РеклМЭЭсмо │ │ │из видов помощи │ │ │ │от 01.12.2010 │отношения рекламационных│ РееСМО │ │ │СМП) - │ │ │ │N 230, │сумм в целом (плановая и│ │ │ │"-2" балла; │ │ │ │Письмо ФФОМС │целевая) по МЭЭ, ЭКМП │где: │ │ │дополнительно: │ │ │ │от 24.12.2012 │(по АПП, КСС, СЗП, СМП) │РеклМЭЭ - рекламационные суммы по МЭЭ │ │ │1) с учетом │ │ │ │N 9939/30-и) │к сумме целевых │(по АПП, КСС, СЗП); │ │ │соблюдения │ │ │ │и соблюдение │средств на оплату МП │Рее - сумма, предъявленная МО на оплату │ │ │планов проверок: │ │ │ │согласованных │в сравнении │МП │ │ │- при отсутствии │ │ ├──────────────────┤с ТФОМС планов │со среднеобластным ├────────────────────────────────────────┼─────┼─────┤фактов ├────────────────┤ │случаев │ │3.3 по столбцу 4) │ │ │ │фактов │ │ │ │ │ │ РеклЭКМПвсе │ │ │несоблюдения - │ │ │ │ │ │ РееВсе │ │ │2) с учетом │ │ │ │ │ │ │ │ │финансовой │ │ │ │ │ │ РеклЭКМПсмо │ │ │результативности │ │ │ │ │ │ РееСМО │ │ │- при показателях│ │ │ │ │ │ │ │ │выше │ │ │ │ │ │где: │ │ │среднеобластного │ │ │ │ │ │РеклЭКМП - рекламационные суммы │ │ │показателя │ │ │ │ │ │по МЭЭ (по АПП, КСС, СЗП); │ │ │в 1,5 раза - │ │ │ │ │ │Срее - сумма, предъявленная МО на оплату│ │ │"+1" балла; │ │ │ │ │ │МП │ │ │- ниже │ │ │ │ │ │ │ │ │среднеобластного │ │ │ │ │ │ │ │ │показателя │ │ │ │ │ │ │ │ │в 1,5 раза - │ │ │ │ │ │ │ │ │"-1" балл │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┼────────────────┤ │в общем объеме │количества │проведенных СМО │ │ │ │2 балла; │организации │ │экспертиз │плановых и │экспертиз │ │ │ │0 баллов │и качества МП │ │ │целевых экспертиз │(МЭЭ и ЭКМП) │ │ │ │ │в системе │ │ │в размере │(Форма ПГ Табл. 3.3; │ │ │ │ │ОМС) │ │ │ │3.7 (стр. 1 гр. 6) ) │ │ │ │ │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┤ │ │13. Доля │Выявление │Определяется │по видам МП - КСС, АПП, СЗП, СМП: │ +12 │ │По видам МП: │ │ │выявленных │нарушений в доле │в зависимости │ │ │ │1) АПП - │ │ │нарушений │не ниже │от фактической │ ВыявлНарушСМО │ │ │выше среднего │ │ │экспертиз │показателя │годовой доли │смо(пл+цел) КолЭк-зСМО │П-2; │ │2 балла; │ │ │по результатам │(по видам МП - │по плановым и целевым │ │ │ │от равен среднему│ │ │качества │СМП) │(Форма ПГ Табл. 3.6 и │ ВыявлНарушСМОвсе │ │ │от среднего - │ │ │на 10000 │ │стр. 2.1 к стр. 2 ) │ср.обл.(пл+цел) КолЭк-зСО │3+3; │ │меньше среднего -│ │ │застрахованных лиц│ │ │ │ │ │0 баллов; │ │ │ │ │ │ ДнарЭКМПсмо │ │ │2) КСС - │ │ │ │госпитализаций │от количества выявленных│ │ │ │3 балла; │ │ │ │в общей структуре │ │ (МЭЭ+ЭКМП) │ │ │от среднего - │ │ │ │ │ │ Выявл.все деф. │ 2) │ │меньше среднего -│ │ │ │ │ │ (МЭЭ+ЭКМП) │ │ │0 баллов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │С учетом доли │ │ │ │ │ │ │ │ │выявленных │ │ │ │ │ │ │ │ │необоснованных │ │ │ │ │ │ │ │ │госпитализаций │ │ │ │ │ │ │ │ │в структуре │ │ │ │ │ │ │ │ │всех дефектов │ │ │ │ │ │ │ │ │(МЭЭ+ЭКМП): │ │ │ │ │ │ │ │ │3 балла; │ │ │ │ │ │ │ │ │0 баллов; │ │ │ │ │ │ │ │ │3) СЗП - │ │ │ │ │ │ │ │ │выше среднего │ │ │ │ │ │ │ │ │2 балла; │ │ │ │ │ │ │ │ │от среднего - │ │ │ │ │ │ │ │ │1 балл; │ │ │ │ │ │ │ │ │меньше среднего -│ │ │ │ │ │ │ │ │0 баллов; │ │ │ │ │ │ │ │ │4) СМП - выше │ │ │ │ │ │ │ │ │более - 2 балла; │ │ │ │ │ │ │ │ │от среднего - │ │ │ │ │ │ │ │ │1 балл; │ │ │ │ │ │ │ │ │меньше среднего -│ │ │ │ │ │ │ │ │0 баллов │ │ ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────────┼────────────────────────────────────────┼─────┼─────┼─────────────────┤ │ │14. Доля │Достижение доли │Доля тематических │ Тмээ │2 + 2│ │По каждому виду │ │ │экспертиз │экспертиз │плановых экспертиз │ МЭЭсмо(пл) │ │ │(МЭЭ, ЭКМП): │ │ │экспертиз на 10000│экспертиз │(Форма ПГ, │ Тэкмп │ │ │2 балла; │ │ │ │ │стр. 1.1 │ ЭКМПсмо(пл) │ │ │1 балл; │ │ │ │ │стр. 1.2 │ │ │ │0 баллов │ │ │ │ │к стр. 1 Табл. 3.6 ) │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴──────────────────┴────────────────────────┴────────────────────────────────────────┴─────┴─────┴─────────────────┴────────────────┘
--------------------------------
<*> - Количество застрахованных лиц определяется по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным (оцениваемым календарным).
<**> - применять округление при оценке показателей NN 1 - 11 до двух знаков после запятой; 12 - 14 до одного знака после запятой.
V.Результат оценки деятельности смо Свердловской области
С УЧЕТОМ ПОКАЗАТЕЛЕЙ, УКАЗАННЫХ В ПРИЛОЖЕНИИ N 1
К ДОГОВОРАМ О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОМС (ФОРМА)
ПО ИТОГАМ РАБОТЫ ЗА 2013 ГОД
┌───┬────────────┬─────────────┬────────┬──────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┬──────┬───────┐ │Код│Наименование│1. Отсутствие│8. Доля │Общее │ Реализация прав граждан (ПГ) в части доступности СМО │ Осуществление контроля объемов, сроков, качества и │Общее │Рейтинг│ │СМО│ СМО / │в │средств,│коли- │ и работы с застрахованными лицами │ условий предоставления МП застрахованным лицам в МО │коли- │(место)│ │ │ Показатели │деятельности │выделен-│чество├───────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────────────┬──────────┬──────┼─────────┬─────────┬────────┬──────────┬───────┬──────┤чество│ СМО │ │ │ │СМО фактов │ных │баллов│2. Возмож- │3. Возмож-│4. Наличие│5. Возмож-│6. Наличие│7. Изменение │9. Доля │Общее │10. Доля │11. Доля │12. Доля│13. Доля │14. │Общее │баллов│ │ │ │ │нарушений │из НСЗ │ │ность │ность │представи-│ность │круглосу- │структуры и │претензий,│коли- │МЭЭ │ЭКМП │ЭКМП │выявленных│Доля │коли- │по │ │ │ │ │законодатель-│ТФОМС, │ │курьерской │беспрепят-│телей СМО │диалога │точного │количества │удовлет- │чество│от числа │от числа │в общем │нарушений │темати-│чество│СМО │ │ │ │ │ства по ОМС │в общем │ │доставки │ственного │в медицин-│с застра- │многока- │поступающих │воренных │баллов│страховых│страховых│объеме │от общего │ческих │баллов│ │ │ │ │ │и нарушений │объеме │ │полисов ОМС│доступа │ских │хованными │нального │жалоб, │в досудеб-│ │случаев │случаев │прове- │числа │экспер-│ │ │ │ │ │ │в использова-│финанси-│ │застрахо- │в СМО лиц │организа- │лицами │телефона, │в том числе │ном │ │ │ │денных │экспертиз │тиз │ │ │ │ │ │ │нии средств │рования │ │ванным │с ограни- │циях │на сайте │обеспечи- │увеличение │порядке, │ │ │ │экспер- │по резуль-│от │ │ │ │ │ │ │ОМС, │СМО │ │лицам │ченными │ │(рубрика │вающего │их количества│и доля │ │ │ │тиз │татам ЭКМП│общего │ │ │ │ │ │ │своевремен- │ │ │в установ- │возможнос-│ │"вопрос- │возмож- │в СМО при │исков, │ │ │ │ │на 10000 │числа │ │ │ │ │ │ │ность │ │ │ленных │тями │ │ответ") │ность │одновременном│удовлет- │ │ │ │ │застрахо- │экспер-│ │ │ │ │ │ │предоставле- │ │ │случаях │ │ │ │обращений │снижении │воренных │ │ │ │ │ванных лиц│тиз │ │ │ │ │ │ │ния СМО в │ │ │(лицам │ │ │ │граждан │в ТФОМС, │в судебном│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │установленном│ │ │с ограни- │ │ │ │в режиме │наличие │порядке │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │порядке │ │ │ченными │ │ │ │ожидания │обоснованных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │отчетности │ │ │возможнос- │ │ │ │ответа │жалоб │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │в ТФОМС │ │ │тями, лицам│ │ │ │ │на действия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │пожилого │ │ │ │ │СМО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │возраста, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │многодетным│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │матерям и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │иным │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │категориям)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├────────────┼─────────────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┤ │ │ │ max │ 25 │ 5 │ 30 │ 2 │ 2 │ - │ 5 │ 5 │ 6 │ 8 │ 28 │ 11 │ 11 │ 4 │ 12 │ 4 │ 42 │ 100 │ │ │ │ количество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ баллов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┼─────────────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤ │ │ понижающий │ │ │ │ │ -1 │ │ -3 │ -2 │ -3 │ │ -9 │ -5 │ -5 │ │ │ │ -10 │ -19 │ │ │ │ балл │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┼─────────────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤ │ │ СМО1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┼─────────────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤ │ │ ... │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├───┼────────────┼─────────────┼────────┼──────┼───────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┼──────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤ │ │ СМОi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └───┴────────────┴─────────────┴────────┴──────┴───────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴──────┴─────────┴─────────┴────────┴──────────┴───────┴──────┴──────┴───────┘
Приложения
2013-12-19 Приложение к Правилу от 19 декабря 2013 года № 2 Информация