Приложение к Правилу от 19.12.2013 г № 2 Информация
Информация ≪*> о наличии возможности курьерской доставки полисов ОМС застрахованным лицам в установленных случаях (лицам с ограниченными возможностями, лицам пожилого возраста, многодетным матерям и иным категориям) в ____ году по состоянию на «___» ______________ г.
По страховой медицинской организации: _________________________ |
(наименование СМО) (код)
| Код пункта выдачи полисов (ПВП) | Наличие | Количество случаев доставки в отчетном году | Регламентирующий документ СМО | Примечание (Способ доставки, информированность граждан о наличии возможности и т.д.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Перечисляются все ПВП СМО, осуществляющие деятельность в 2013 году | Указывается: 1 - при наличии; 0 - при отсутствии | |||
Руководитель страховой медицинской организации:
________________________________
М.П.
"____" _______________ 20__ г.
--------------------------------
<*> представляется СМО по запросу ТФОМС не реже одного раза в год в бумажной и электронной форме (файл формата Excel).