Приказ ТФОМС Свердловской обл. от 15.05.2014 г № 188
О проведении тематической медико-экономической экспертизы в медицинских организациях Свердловской области
В целях контроля объемов, сроков и качества оказанной медицинской помощи в условиях стационара в соответствии с п. 18 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230, приказываю:
1.Утвердить:
1) перечень медицинских организаций (далее - МО) и отделений для проведения тематической медико-экономической экспертизы (далее - тематическая МЭЭ) случаев оказания медицинской помощи в условиях стационара, предъявленных к оплате в марте 2014 года (прилагается);
2) перечень основных вопросов при проведении тематической МЭЭ стационарной медицинской помощи в медицинских организациях Свердловской области (прилагается);
3) форму отчета межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области, страховой медицинской организации (далее - СМО) "Результаты тематической МЭЭ стационарной медицинской помощи в медицинских организациях Свердловской области" (прилагается).
2.Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи Федосеевой О.Б. в срок до 30.06.2014 обеспечить:
1) организацию тематической МЭЭ (в том числе повторной), согласно перечню вопросов, утвержденных настоящим Приказом, на предмет оценки соответствия данных первичной медицинской документации данным реестров счетов за период "март 2014 года" в медицинских организациях согласно перечню, утвержденному настоящим Приказом;
2) запрос в соответствующих СМО "актов медико-экономической экспертизы" по случаям лечения, отобранным для тематической МЭЭ;
3) организационно-методическую помощь специалистам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области и СМО при проведении тематической МЭЭ;
4) оформление, учет и анализ результатов тематической МЭЭ в соответствии с формой, утвержденной настоящим Приказом.
3.И.о. начальника управления информационно-технического обеспечения Васильеву В.А. в срок до 16.05.2014 обеспечить формирование плана-задания для проведения специалистами отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи и межмуниципальных филиалов тематической МЭЭ в медицинских организациях (отделениях) согласно перечню, утвержденному в настоящем Приказе за период "март 2014 года".
4.Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области:
1) в срок до 23.05.2014, руководствуясь планом-заданием, полученным по каналу связи VIPNet "Деловая почта", запросить у медицинских организаций, согласно утвержденному настоящим Приказом перечню МО и отделений, соответствующую первичную медицинскую документацию в объеме не менее 50% от случаев лечения в стационаре, предъявленных к оплате за март 2014 года;
2) запросить в соответствующих СМО акты МЭЭ по случаям, отобранным для тематической МЭЭ;
3) в срок до 30.05.2014 обеспечить проведение МЭЭ (в том числе повторной) по перечню вопросов, утвержденных настоящим Приказом, специалистами-экспертами межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области с оформлением актов МЭЭ (сводных);
4) обеспечить по результатам тематической МЭЭ формирование и применение финансовых санкций к МО в соответствии с действующими нормативными документами;
5) в срок до 24.06.2014 представить в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС отчеты по форме, утвержденной настоящим Приказом в бумажном варианте и электронном виде в формате Excel на адрес fedoseeva@tfoms.e-burg.ru;
6) в срок до 24.06.2014 направить информацию в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Приказом ТФОМС Свердловской области от 11.09.2013 N 345 "Об утверждении форм результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводимого ТФОМС Свердловской области" формой ("Информация о размере средств, необоснованно оплаченных СМО за медицинскую помощь и подлежащих перечислению медицинскими организациями в бюджет ТФОМС") для формирования претензий к СМО в бумажном варианте и электронном виде в формате Excel на адрес fedoseeva@tfoms.e-burg.ru.
5.Руководителям страховых медицинских организаций:
1) в срок до 30.05.2014 обеспечить проведение МЭЭ в объеме не менее 100% от случаев лечения в стационаре, предъявленных к оплате за март 2014 года согласно перечню вопросов и перечню МО и отделений, утвержденных настоящим Приказом с оформлением актов МЭЭ (сводных) и претензий к МО;
2) обеспечить по результатам тематической МЭЭ формирование и применение финансовых санкций к МО в соответствии с действующими нормативными документами;
3) в срок до 24.06.2014 представить в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС отчеты по форме, утвержденной настоящим Приказом в бумажном варианте и электронном виде в формате Excel на адрес fedoseeva@tfoms.e-burg.ru.
6.Рекомендовать руководителям медицинских организаций:
1) в течение 5 рабочих дней после получения запроса из ТФОМС Свердловской области или СМО представить соответствующую первичную медицинскую документацию для проведения тематической МЭЭ (по запросу ТФОМС первичная медицинская документация предоставляется в соответствующий филиал ТФОМС Свердловской области с соблюдением требований ФЗ от 27.07.2006 N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и защите информации");
2) при предъявлении ТФОМС / межмуниципальным филиалом претензий по результатам тематической МЭЭ исполнить финансовую претензию в течение 10 рабочих дней.
7.Начальнику отдела по защите информации Саматову К.М.:
1) обеспечить направление в межмуниципальные филиалы ТФОМС Свердловской области планов-заданий, сформированных в рамках реализации данного Приказа;
2) обеспечить оборот медицинской документации, содержащей конфиденциальные данные и врачебную тайну, между МО, СМО, межмуниципальными филиалами ТФОМС и дирекцией ТФОМС Свердловской области через отдел по защите прав информации ТФОМС.
8.Начальнику отдела финансовых расчетов в системе ОМС Кокшаровой Н.Г. обеспечить расчет сумм финансовых санкций на основании информации, полученной от отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи, оформить и направить претензии в СМО по утвержденной форме.
9.Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
ПЕРЕЧЕНЬ
МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ И ОТДЕЛЕНИЙ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЭЭ
| Код филиала, МО | Наименование филиала, МО | Код отделения | Наименование отделения |
| ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ | |||
| 339 | ФГБУ "НИИ ОММ" Минздрава России Екатеринбург | 3 | Патологии беременности N 1 |
| 1 | Акушерское физиологическое | ||
| 9 | Патологии новорожд. и недоношенных | ||
| 304 | ГБУЗ СО "Алапаевская ЦГБ" | 1 | Кардиологическое |
| 5 | Хирургическое | ||
| 78 | Неврологическое | ||
| 15 | ЕКАТЕРИНБУРГСКИЙ ФИЛИАЛ ТФОМС | ||
| 115 | МАУЗ "ЦГБ N 3" Екатеринбург | 9017 | Кардиологическое |
| 9018 | Неврологическое | ||
| 729 | ФГКУ "354 ВКГ" Минобороны России Екатеринбург | 32 | Кардиологическое |
| 36 | Неврологическое | ||
| 16 | Неотложной хирургии | ||
| 18 | Хирургическое | ||
| 20 | Гнойной хирургии | ||
| 333 | ФГБУ "УНИИТО им. В.Д. Чаклина" Минздрава России Екатеринбург | 4 | Травматолого-ортопедическое N 1 |
| 5 | Травматолого-ортопедическое N 2 | ||
| 3 | Травматологическое | ||
| 7 | АСБЕСТОВСКИЙ ФИЛИАЛ ТФОМС | ||
| 336 | ГБУЗ СО "Камышловская ЦРБ" | 3 | Хирургическое |
| 2 | Гнойной хирургии | ||
| 4 | Акушерское | ||
| 3 | Терапевтическое | ||
| 8 | К.-УРАЛЬСКИЙ ФИЛИАЛ ТФОМС | ||
| 241 | ГБУЗ СО Белоярская ЦРБ | 3 | Хирургическое |
| 2 | Терапевтическое | ||
| 9 | ПЕРВОУРАЛЬСКИЙ ФИЛИАЛ ТФОМС | ||
| 1637 | ГБУЗ СО Полевская ЦГБ | 10 | Хирургическое |
| 1 | Акушерское | ||
| 5 | Кардиологическое | ||
| 47 | ГБУЗСО Шалинская ЦГБ | 1 | Терапевтическое |
| 2 | Хирургическое | ||
| 6 | Акушерское | ||
| 10 | Н.-ТАГИЛЬСКИЙ ФИЛИАЛ ТФОМС | ||
| 13 | ГБУЗ СО "ЦГБ N 4" Н. Тагил | 2 | Неотложной кардиологии |
| 6 | Хирургическое | ||
| 8 | Травматологическое | ||
| 48 | Сосудистой хирургии | ||
| 7 | Гнойной хирургии | ||
| 17 | ЛЕСНОЙ ФИЛИАЛ ТФОМС | ||
| 1714 | ГБУЗ СО "ЦГБ Кушва" | 1 | Терапевтическое |
| 2 | Хирургическое | ||
| 3 | Акушерское | ||
| 18 | СЕРОВСКИЙ ФИЛИАЛ ТФОМС | ||
| 293 | ГБУЗ СО Серовская ГБ N 1 | 3 | Хирургическое N 1 |
| 45 | Акушерское | ||
| 50 | Хирургическое N 2 | ||
| 11 | Кардиологическое | ||
| 5 | ИРБИТСКИЙ ФИЛИАЛ ТФОМС | ||
| 522 | ГАУЗ СО "СБВЛ Липовка" | 1 | Терапия N 1 |
| 1639 | ГБУЗ СО "Артемовская ЦРБ" | 2 | Хирургическое |
| 3 | Травматологическое | ||
| 4 | Акушерское физиологическое | ||
| ВСЕ СМО | |||
| 146 | МБУ ЦГКБ N 24 Екатеринбург | 28 | Кардиологическое |
| 34 | Травматологическое N 1 | ||
| 35 | Травматологическое N 2 | ||
| 36 | Ортопедическое | ||
| 37 | Нейрохирургическое | ||
| 122 | МБУ "ЦГБ N 7" Екатеринбург | 711 | Кардиологическое |
| 712 | Терапевтическое | ||
| 706 | Хирургическое | ||
| 707 | Гнойной хирургии | ||
| 708 | Урологическое | ||
| 724 | Акушерское | ||
| 341 | ГБУЗ СО "ГБ N 1" г. Краснотурьинск | 3 | Кардиологическое |
| 4 | Терапевтическое | ||
| 6 | Травматологическое | ||
| 53 | Хирургическое N 1 | ||
| 54 | Хирургическое N 2 | ||
| 57 | Акушерское | ||
| 58 | Акушерское физиологическое | ||
| 111 | МАУ "ДГКБ N 11" Екатеринбург | 8 | Кардиологическое |
| 140 | МБУ "ЦГКБ N 23" Екатеринбург | 1 | Кардиологическое |
| 3 | Терапевтическое | ||
| 6 | Челюстно-лицевой хирургии | ||
| 7 | Гнойной хирургии | ||
| 8 | Травматологическое N 1 | ||
| 13 | Хирургическое | ||
| 37 | Нейрохирургическое | ||
| 679 | ГБУЗ СО "СОКП Госпиталь для ветеранов войн" Екатеринбург | 111 | Терапевтическое N 11 |
| 112 | Терапевтическое N 12 | ||
| 113 | Гнойной хирургии N 13 | ||
| 275 | Травматолого-ортопедическое N 1 | ||
| 115 | Нейрохирургическое N 15 | ||
| 116 | Хирургическое N 16 | ||
| 117 | Урологическое N 17 | ||
| 119 | Офтальмологическое N 19 | ||
| 120 | Офтальмологическое N 20 | ||
| 1750 | ГБУЗ СО "Демидовская ЦГБ" Н. Тагил | 301 | Хирургическое |
| 302 | Гнойной хирургии | ||
| 304 | Кардиологическое | ||
| 401 | Акушерское обсервационное | ||
ПЕРЕЧЕНЬ
ОСНОВНЫХ ВОПРОСОВ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЭЭ
СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
1.Проверка соответствия данных первичной медицинской документации данным реестров счетов, предъявленных к оплате за проверяемый период:
1) соответствия наименования оперативного вмешательства кодировке в реестре;
2) диагноза по МКБ-10 и кода КСГ;
3) наличие дополнительных критериев при предъявлении к оплате комбинированной КСГ в соответствии с приложением N 1 к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2014 год;
4) в случае предъявления в реестре кода ВМП, полное совпадение наименования вида ВМП, метода лечения, диагноза и модели пациента.
2.Оценка соответствия профиля основного заболевания, послужившего поводом для госпитализации, профилю коек отделения (кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям).
3.Оценка обоснованности госпитализации.
Форма Утвержден
Приказом ТФОМС
от 15 мая 2014 г. N 188РЕЗУЛЬТАТЫ
ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЭЭ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Наименование межмуниципального филиала ТФОМС Наименование СМО Период проверки
| N п/п | Наименование МО | Код МО | Наименование отделения | Код отделения | Количество случаев по плану-заданию | Количество проэкспертированных случаев | Результаты тематической МЭЭ | ||||||||||||
| Количество случаев необоснованной госпитализации (код дефекта 3.7) | Количество случаев непрофильной госпитализации (код дефекта 3.8) | Количество случаев с ошибками кодировки оперативного вмешательства (код дефекта 4.6.1) | Количество случаев с ошибками кодировки диагноза по МКБ-10 (код дефекта 4.6.1) | Количество случаев с ошибками кодировки по КСГ (код дефекта 4.6.1) | Количество случаев с прочими дефектами при экспертизе | Сумма финансовых санкций по результатам МЭЭ, тыс. руб. | |||||||||||||
| абс. | % от гр. 7 | абс. | % от гр. 7 | абс. | % от гр. 7 | абс. | % от гр. 7 | абс. | % от гр. 7 | абс. | % от гр. 7 | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| МО1 | |||||||||||||||||||
| Итого МО1 | |||||||||||||||||||
| МО2 | |||||||||||||||||||
| Итого МО2 | |||||||||||||||||||
| Итого (всего) | |||||||||||||||||||
--------------------------------
<*> Примечание: перечислить коды "прочих дефектов".
Директор межмуниципального филиала ТФОМС
Руководитель СМО
Дата Печать