Приказ ТФОМС Свердловской обл. от 26.12.2014 г № 533
О проведении тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторной, оказанной пациентам с пневмонией
С целью проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011) "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию", Приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 21.08.2012 N 948-п "Об утверждении методических рекомендаций "Клинико-организационный алгоритм ведения пациентов с внебольничной пневмонией" и с учетом Приказов Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" и от 09.11.2012 N 741н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями" приказываю:
1.Утвердить:
1) Порядок проведения тематической медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в том числе повторной (далее - тематическая МЭЭ/ЭКМП), оказанной пациентам с пневмонией (прилагается);
2) форму "Отчет страховой медицинской организации" (далее - СМО) по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП, оказанной пациентам с пневмонией (прилагается - не приводится).
2.Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи Федосеевой О.Б. обеспечить:
1) организацию тематической МЭЭ/ЭКМП в соответствии с Порядком, утвержденным настоящим Приказом;
2) организационно-методическую помощь СМО при проведении тематической МЭЭ и ЭКМП в соответствии с настоящим Приказом;
4) анализ результатов проведенной тематической МЭЭ/ЭКМП, проинформировать о них руководителей медицинских организаций, а также Министерство здравоохранения Свердловской области и Управление здравоохранения г. Екатеринбурга.
4.Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области:
1) в срок до 20.02.2015 провести повторную МЭЭ в соответствии с планом-заданием, направленным по каналам VipNet, в соответствии с рекомендациями, изложенными в прилагаемом Порядке, утвержденном настоящим Приказом, а также в соответствии с порядками и на основе стандартов оказания медицинской помощи с оформлением актов повторной МЭЭ (сводных) и направлением их по VipNet, на адрес Воеводовой О.Н.;
2) обеспечить по результатам повторной МЭЭ оформление финансовых санкций к МО и СМО в соответствии с Тарифным соглашением по ОМС на 2014 год и Приказом ТФОМС от 19.05.2014 N 197 "Об организации контроля (в том числе повторного) объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС" с заполнением данных в форме "Мониторинг учета претензий к медицинским организациям по результатам контроля, в том числе повторного" на Деловом портале ТФОМС до 06.02.2015.
5.Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:
1) обеспечить проведение МЭЭ/ЭКМП в соответствии с планом-заданием по случаям, ранее не подвергнутым экспертизе, в соответствии с рекомендациями, изложенными в прилагаемом Порядке, утвержденном настоящим Приказом, а также в соответствии с клиническими руководствами, порядками и на основе стандартов оказания медицинской помощи;
2) в срок до 20.02.2015 представить в отдел организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС отчеты по форме, утвержденной настоящим Приказом, в бумажном варианте и электронном виде с направлением по электронной почте на e-mail voevodov@tfoms.e-burg.ru в формате xlsx;
3) обеспечить своевременное отражение результатов экспертизы в БД ТФОМС.
6.Рекомендовать руководителям медицинских организаций:
1) в течение 5 рабочих дней после получения запроса из СМО и межмуниципальных филиалов ТФОМС представить соответствующую первичную медицинскую документацию для проведения тематической МЭЭ/ЭКМП;
2) по результатам тематической МЭЭ/ЭКМП, проведенной СМО или ТФОМС, принять меры по устранению выявленных дефектов и повышению качества оказываемой медицинской помощи в соответствии с установленными порядками, клиническими рекомендациями и на основе стандартов медицинской помощи.
7.Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
ПОРЯДОК
ПРОВЕДЕНИЯ ТЕМАТИЧЕСКОЙ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И
ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ,
В ТОМ ЧИСЛЕ ПОВТОРНОЙ, ПАЦИЕНТАМ С ПНЕВМОНИЕЙ
1.Целью тематической экспертизы является оценка качества диагностики и лечения пневмонии в соответствии с основными положениями, установленными в стандартах оказания медицинской помощи, а также в клинических рекомендациях.
2.Тематическая МЭЭ/ЭКМП проводится по законченным случаям госпитализации с оплатой по КСГ 97 "Пневмония, плеврит, другие болезни плевры" с МКБ, перечисленными в таблицах 1 и 2, с основным диагнозом "пневмония", включая случаи с летальным исходом.
3.Критерии отбора случаев для тематической МЭЭ/ЭКМП следующие:
3.1.Законченные случаи госпитализации за период январь - октябрь 2014 года; вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь; условия оказания медицинской помощи: стационарно; категория возрастная: взрослые, дети.
3.2.Каждый случай имеет отметку принадлежности к диагнозу "пневмония" по МКБ-10 по двум моделям пациентов (МКБ1 и МКБ2 - таблицы 1 и 2 ), утвержденным Министерством здравоохранения РФ в двух федеральных стандартах оказания медицинской помощи с разной степенью тяжести пневмонии, что предполагает разный объем медицинской помощи:
3.2.1.Случаи с кодами по МКБ-10 из модели пациентов, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.11.2012 N 741н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями", с наличием осложнений (острая дыхательная недостаточность; плеврит; инфекционно-токсический шок; полиорганная недостаточность; абсцесс легкого), форма оказания медицинской помощи: неотложная, экстренная, средний срок лечения (количество дней 20) - таблица 1.
Таблица 1
| МКБ 1 N | Пневмония, предположительно, с более тяжелым течением с наличием осложнений |
| J10.0 | Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован |
| J11.0 | Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован |
| J13 | Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae |
| J14 | Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера] |
| J15 | Бактериальная пневмония, не классиф. в др. рубр. |
| J15.0 | Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae |
| J15.1 | Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой) |
| J15.2 | Пневмония, вызванная стафилококком |
| J15.3 | Пневмония, вызванная стрептококком группы B |
| J15.4 | Пневмония, вызванная другими стрептококками |
| J15.5 | Пневмония, вызванная Escherichia coli |
| J15.6 | Пневмония, вызванная др. аэробными грамотрицательными бактериями |
| J15.8 | Др. бактериальные пневмонии |
| J15.9 | Бактериальная пневмония неуточненная |
| J16 | Пневмония, вызванная др. инфекционными агентами, не классиф. в др. рубр. |
| J16.8 | Пневмония, вызванная др. уточненными инфекционными агентами |
| J18.1 | Долевая пневмония неуточненная |
3.2.2.Случаи с кодами по МКБ-10 из модели пациентов, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести", без осложнений, средний срок лечения (количество дней 10), форма оказания медицинской помощи: неотложная - таблица 2.
Таблица 2
| МКБ 2 N | Пневмония, предположительно, со среднетяжелым и нетяжелым течением |
| J12 | Вирусная пневмония, не классиф. в др. рубр. |
| J12.0 | Аденовирусная пневмония |
| J12.1 | Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом |
| J12.2 | Пневмония, вызванная вирусом парагриппа |
| J12.8 | Др. вирусная пневмония |
| J12.9 | Вирусная пневмония неуточненная |
| J15.7 | Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae |
| J16.0 | Пневмония, вызванная хламидиями |
| J17 | Пневмония при болезнях, классиф. в др. рубр. |
| J17.0 | Пневмония при бактериальных болезнях, классиф. в др. рубриках |
| J17.1 | Пневмония при вирусных болезнях, классиф. в др. рубриках |
| J17.2 | Пневмония при микозах |
| J17.8 | Пневмония при др. болезнях, классиф. в др. рубриках |
| J18 | Пневмония без уточнения возбудителя |
| J18.0 | Бронхопневмония неуточненная |
| J18.8 | Др. пневмония, возбудитель не уточнен |
| J18.9 | Пневмония неуточненная |
3.3.Важным параметром оценки оказанной медицинской помощи, влияющим на выбор условий оказания медицинской помощи, объем диагностики и лечения, является наличие у пациента дополнительных, сопутствующих заболеваний, перечисленных в таблице 3, которые могут утяжелить течение пневмонии:
Таблица 3
| МКБ 3 N | Сопутствующие заболевания, наличие которых утяжеляет течение пневмонии |
| N18 | Хроническая почечная недостаточность |
| E10* - E14 | Сахарный диабет |
| I50.0 | Застойная сердечная недостаточность |
| I60 - I64.1 | Выраженные ЦВБ (инсульты, инфаркты мозга, кровоизлияния в мозг) |
| C00 - C97 | Злокачественные новообразования, особенно C34 - C38, легкого, бронхов, плевры |
| K72 - K72.9 | Печеночная недостаточность |
| K74.3 - K74.6 | Цирроз печени |
| J47 | Бронхоэктатическая болезнь |
| J44.0 | Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей |
| J44.1 | Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная |
| J44.8 | Другая уточненная хроническая обструктивная легочная болезнь |
| J44.9 | Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная |
Соотнесение кода основного диагноза, содержащегося в реестрах и первичной медицинской документации, с кодами МКБ, содержащимися в таблицах 1 и 2, и учет информации о сопутствующем диагнозе, содержащемся в таблице 3, поможет экспертам в оценке правильности отнесения случая к соответствующей тяжести и тактике дальнейшего ведения. Также задачей эксперта является оценка правильности отнесения данного случая пневмонии к внебольничной или внутрибольничной (госпитальной) пневмонии и к соответствующему объему лечения.
4.Содержание экспертизы.
В процессе тематической МЭЭ/ЭКМП оценивается:
1) преемственность медицинской помощи на всех этапах лечения пневмонии: амбулаторно-поликлинический, скорая медицинская помощь, дневной стационар, круглосуточный стационар, выбор места лечения (домашние условия, СЗП, КСС, внутри КСС - выбор профиля отделения, в том числе РАО), оптимальность маршрутизации;
3) соответствие клинического диагноза в первичных медицинских документах коду КСГ и коду МКБ-10;
4) соответствие медицинской помощи, установленной в нормативных и методических документах, фактически оказанным объемам диагностики и лечения пневмонии, с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания у конкретного пациента. Необходимые документы размещены на сайте ТФОМС Свердловской области в разделе "В помощь эксперту. Пульмонология";
5) при выявлении дефектов в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 (ред. от 16.08.2011) в акте ЭКМП/МЭЭ к коду дефекта добавляется код дополнительной расшифровки дефекта в соответствии с нижерасположенной таблицей:
| Оценка | ||||
| адекватности диагноза | тяжести течения и прогноза | сбора эпидемиологического анамнеза | антимикробной терапии | преемственности |
| a | b | c | d | e |