Приложение к Решению от 17.08.2017 г № 548 Порядок
АДМИНИСТРАЦИЯ СОСЬВИНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа, осуществляющего осмотр)
АКТ N ___
ОСМОТРА ЗДАНИЯ, СООРУЖЕНИЯ
"__" __________ 20__ г.
Место проведения осмотра (адрес): _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа,
проводивших осмотр)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании распоряжения Администрации Сосьвинского городского округа от
_____________________ 20__ года N ____ провел(и) осмотр здания, сооружения,
расположенного по адресу: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
принадлежащего ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя
__________________________________________________________________________,
наименование юридического лица)
в присутствии: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,
___________________________________________________________________________
ответственного за эксплуатацию здания, сооружения,
___________________________________________________________________________
с указанием должности или документа, подтверждающего его полномочия)
Проверкой установлено: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание выявленных нарушений,
___________________________________________________________________________
в случае если нарушений не установлено, указывается
"нарушений не установлено")
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр:
_________________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
_________________________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
С текстом акта ознакомлен(а) ____________________________ _________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Копию акта получил(а) ___________________________________ _________________
(Ф.И.О.) (подпись)