Приложение к Приказу от 15.08.2017 г № 1380-П
Форма
Территориальный регистр
пациентов с отдельными заболеваниями,
требующими применения дорогостоящих лекарственных препаратов
На __________ кв. ____ г.
| (N признак) Регистра | N п/п | Данные пациента | Код диагноза по МКБ-10 (с расширением после точки) | Код КСГ | Наименование лекарственного средства (МНН <**> ) | Доза лекарственного средства на случай, мг | Количество введений в текущем квартале | Согласованная дата первого введения в текущем квартале | МО, в котором будет проводиться лечение | Дата включения в регистр (формат: дд.мм.гггг) | Наличие льготы (инвалидность) (да/нет) | ||||||||
| СНИЛС | Документ, подтверждающий факт страхования по ОМС | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения (формат: дд.мм.гггг) | ||||||||||||||
| Тип | Серия | Номер | код <***> | Наименование | |||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
Примечания: 1 - старый полис; 2 - временное свидетельство; 3 - полис
нового образца.
<**> у ЛС Тобрамицин указывать ФВ (раствор/капсулы).
<***> указывается код МО, представленный на сайте ТФОМС СО
http://www.tfoms.e-burg.ru/registers/registry-mo/,
данные Регистра должны быть предоставлены в ТФОМС в формате
файла .xlsx в бумажном и электронном виде.
Дата составления регистра ____
Ф.И.О. и подпись гл. специалиста МЗ СО ____