Приложение к Приказу от 07.08.2017 г № 1341-П Перечень
Форма направления на проведение лабораторного обследования пациентов на ОРВИ и грипп
┌──────────┬──────────────────────────────────────┬───────────┬────────────────────────────────────── │Штамп │ Название лаборатории _______________ │ Штамп │ Название лаборатории _______________ │учреждения│ ____________________________________ │ учреждения│ ____________________________________ │ │ Адрес, телефон _____________________ │ │ Адрес, телефон _____________________ ├──────────┴──────────────────────────────────────┼───────────┴────────────────────────────────────── │ НАПРАВЛЕНИЕ │ НАПРАВЛЕНИЕ │ на проведение лабораторного обследования │ на проведение лабораторного обследования │ на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) │ на ОРВИ и грипп (нужное подчеркнуть) │Регистрационный N ______________________________ │Регистрационный N ______________________________ │Ф.И.О. _________________________________________ │Ф.И.О. _________________________________________ │Пол (м; ж) ___ Дата, мес., год рож. ____________ │Пол (м; ж) ___ Дата, мес., год рож. ____________ │Адрес __________________________________________ │Адрес __________________________________________ │Прибыл из-за рубежа _____ дата __________ страна │Прибыл из-за рубежа _____ дата __________ страна │Диагноз ________________________________________ │Диагноз ________________________________________ │в том числе сопутствующие состояния: │в том числе сопутствующие состояния: │беременность, диабет, ожирение, легочная и │беременность, диабет, ожирение, легочная и │сердечно-сосудистая патология │сердечно-сосудистая патология │Работник свиноводства, птицеводства, содержит │Работник свиноводства, птицеводства, содержит на │на подворье птицу (подчеркнуть) │подворье птицу (подчеркнуть) │Состояние тяжести: _____________________________ │Состояние тяжести: _____________________________ │Атипичное течение ________________________ │Атипичное течение ________________________ │Из группового очага ____________________ │Из группового очага ____________________ │Название ЛПУ ________________________________ │Название ЛПУ ________________________________ │дата вакцинации против гриппа __________ │дата вакцинации против гриппа __________ │название вакцины ________________ серия ________ │название вакцины ________________ серия ________ │Дата взятия материала "__" _____________ 20__ г. │Дата взятия материала "__" _____________ 20__ г. │Вид клинического материала: │Вид клинического материала: │ │ │┌─────────────────────────┬──────────────────────┤┌─────────────────────────┬────────────────────── ││Мазки из носоглотки │ ││Мазки из носоглотки │ │├─────────────────────────┼──────────────────────┤├─────────────────────────┼────────────────────── ││Мазки из ротоглотки │ ││Мазки из ротоглотки │ │├─────────────────────────┼──────────────────────┤├─────────────────────────┼────────────────────── ││Мокрота │ ││Мокрота │ │├─────────────────────────┼──────────────────────┤├─────────────────────────┼────────────────────── ││Бронхоальвеолярный лаваж │ ││Бронхоальвеолярный лаваж │ │├─────────────────────────┼──────────────────────┤├─────────────────────────┼────────────────────── ││Секционный материал │ ││Секционный материал │ │└─────────────────────────┴──────────────────────┤└─────────────────────────┴────────────────────── │Врач (Ф.И.О.) ___________________ тел. _________ │Врач (Ф.И.О.) ___________________ тел. _________ │Личная печать │Личная печать │Дата и время отправки материала из ЛПУ в │Дата и время отправки материала из ЛПУ в │лабораторию │лабораторию │время _____ дата "__" __________ 20__ г. │время _____ дата "__" _________ 20__ г. │ Результат │ Результат │ исследования методом ПЦР (качественная) │ исследования методом ПЦР (качественная) │ на ОРВИ, грипп │ на ОРВИ, грипп │ │ │ │ │ │ │ │ └─────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────