Приложение к Приказу от 27.07.2017 г № 377 Административный регламент


                                           В Управление социальной политики
                                           ________________________________
                                                   (города, района)
                                           от _____________________________
                                                        (фамилия)
                                           ________________________________
                                                    (имя, отчество)
                                           Место жительства: ______________
                                           ________________________________
                                           телефон: _______________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   предоставить  мне  бесплатную  путевку  на  санаторно-курортное
лечение  в  соответствии с Порядком рассмотрения заявлений о предоставлении
при наличии медицинских показаний бесплатной путевки на санаторно-курортное
лечение  либо  выплате  денежной  компенсации  вместо  получения путевки на
санаторно-курортное  лечение,  приобретения  путевок на санаторно-курортное
лечение   и  выдачи  их  ветеранам,  а  также  выплаты  ветеранам  денежной
компенсации   вместо  получения  путевки  на  санаторно-курортное  лечение,
утвержденным     Постановлением    Правительства    Свердловской    области
от 28.12.2004 N 1178-ПП.
    Прилагаемые документы:
    1) ___________________________________________________________________;
    2) ___________________________________________________________________;
    3) ___________________________________________________________________.
    Прошу    уведомить    меня    о   получении   бесплатной   путевки   на
санаторно-курортное лечение _______________________________________________
                                       (по телефону N, по почте)
"__" ____________ 20__ г.                       ___________________________
                                                    (подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ________________________________________________.

Регистрационный номер заявления Принял (Ф.И.О.)
Дата подачи заявления Количество документов Подпись специалиста

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. ________________________________________________.

Регистрационный номер заявления Принял (Ф.И.О.)
Дата подачи заявления Количество документов Подпись специалиста

    Я, ___________________________________________________________________,
                             (фамилия, имя, отчество)
даю согласие:

1) на использование и обработку моих персональных данных по существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
адрес места жительства;
серия, номер и дата выдачи паспорта (иного документа, удостоверяющего личность), наименование выдавшего паспорт органа;
реквизиты удостоверения о праве на меры социальной поддержки;
информация о наличии медицинских показаний (противопоказаний) для предоставления путевки;
2) на использование персональных данных в целях:
оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;
3) на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование и уничтожение.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
"__" ____________ 20__ г.                       ___________________________
                                                    (подпись заявителя)