Приложение к Приказу от 14.01.2004 г № 29-П Положение
Штамп лечебного
учреждения
СЕРТИФИКАТ
ОБ ОТСУТСТВИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМОМУ
ИНОСТРАННЫМИ ГРАЖДАНАМИ И ЛИЦАМИ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА
ПРИ ИХ ОБРАЩЕНИИ ЗА ВИЗОЙ НА ВЪЕЗД В
РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ НА СРОК СВЫШЕ ТРЕХ МЕСЯЦЕВ
Ф.И.О. ___________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________
N паспорта (документа его заменяющего) ___________________________
Страна постоянного (преимущественного) проживания ________________
Сведения о планируемом периоде пребывания в Российской
Федерации ________________________________________________________
Результат о проведенном исследовании крови на наличие
ВИЧ-инфекции _____________________________________________________
Дата исследования ________________________________________________
Подпись врача,
выполнившего исследование _______________________
Серия диагностикума, с помощью которого проводилось
исследование _____________________________________________________
Печать лечебного учреждения,
где произведено исследование
место печати
Подпись обследуемого __________________________