Приложение к Приказу от 01.12.2004 г № 836-П Положение

                  СОВМЕСТНЫЙ ОСМОТР (КОНСИЛИУМ)
          "____" час. "____" мин. "_____/___" 200_ г.
     Врач ВСЭД ______________________ Врач ЛПУ ________________________
     Участники консилиума ________________________________________
__________________________________________________________________
     Развитие заболевания: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Перенесенные заболевания, аллергия: _________________________
__________________________________________________________________
     Объективно:
     Жалобы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Состояние:  терминальное;  крайне  тяжелое; тяжелое;  средней
тяжести.
     Сознание:  ясное,   заторможен,   оглушение,   сопор,   кома,
возбуждение   (двигательное,    речевое),   медикаментозный   сон,
по Glasgo ____ бал.
     Слизистые:  сухие,   влажные;   обычной   окраски,   бледные,
гиперемированы, иктеричны.
Кожные  покровы:  сухие,   обычные,   влажные;  теплые,  холодные:
бледные, акроцианоз, цианоз, гиперемия, желтуха (да, нет).
Периферические отеки/пастозность: нет; верхние, нижние конечности;
лицо; тотальные.
     t  тела _______   Гемодинамика:   стабильная,   нестабильная;
АД _______/_______ мм Hg, Ps __ уд./мин.,  ритмичный,  аритмичный.
ЦВД ________ см H2O.
     Инотропная  поддержка:  нет:  дофамин __________ мкг/кг/мин/;
адреналин ________ мкг/кг/мин.
     Тоны  сердца:  ясные; приглушены; глухие.
     Дыхание: спонтанное; через ЭТТ, трахеостому. ЧДД ___ в 1 мин.
     ИВЛ: нет; аппаратом ___________ режим ____________ параметры:
МОВ _______ л/мин.;   ДО ______ мл; ЧДД ______/мин.; FiO2  ______;
P вдоха ____ см H2O; ПДКВ ____ см H2O.
     Аускультативно:    дыхание    проводится   во   все   отделы;
не выслушивается   (справа,  слева,  в  нижнем,  верхнем  отделе);
ослаблено (справа, слева, в нижнем, верхнем отделе); везикулярное,
жесткое,  бронхиальное;  хрипы  сухие, влажные, проводные, справа,
слева, в нижних, верхних отделах.
     Живот: мягкий, (без) болезненный ______________, напряженный;
(не) вздут (резко, умеренно).
     Перистальтика:   активная,   вялая,   нет.   Газы:   отходят,
не отходят. Стимуляция   перистальтики: ________;  не  проводится.
     Печень (не) увеличена,  выступает из-под  края  реберной дуги
на ______ см.
     Селезенка: норма, увеличена.
     АСЦИТ: да, нет.
     С-мы раздражения брюшины: да, нет.
     Селезенка:   норма,   увеличена.   Асцит:   да,   нет.   С-мы
раздражения брюшины: да, нет. Диурез __________ мл/сут.
Зонд ________ мл/сут. Дренаж ________ мл/сут. В/В _______ мл/сут.;
Per os ________ мл/сут.
     Перспирация: __________ мл/сут.; Стул _______ мл.
Баланс __________ мл/сут.
     Status localis:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     УЗИ/КТ от ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Рентгенография от ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     ФГДС/ФБС от _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     ЭКГ от ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     ЭКГ от ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Ан. крови: Hb _______ г/л; Er _______; Ht _______; L _______;
нейтр.: (п. ___ сегм. ___ мета ___ миело __);
э _____; лимф. ______; мон. ______; СОЭ ____; tr ______. ЛИИ _____
О. бедок ____ г/л; Глюкоза _______ ммоль/л; О. билирубин _________
ммоль/л;  Пр. билирубин ______ ммоль/л; АлАТ ______; АсАТ _______;
Амилаза ______; Мочевина _____ ммоль/л, сут. прирост ____ ммоль/л;
Креатинин _____________ ммоль/л, сут. прирост ___________ ммоль/л;
Na _______ ммоль/л; К ______ ммоль / л; сут. прирост ____ ммоль/л;
Фибриноген ______ г/л;  ПИ ________ %;  ВСК ________ мин.;
Проба Мак-Лю - Олдриджа _______________.
     Ан. мочи: уд. вес __________; Белок _______; Мочевина ______;
Креатинин _______
К ___; Na ____; КИМ ___; КИК ___; КИО ____; Na/К ____.
     На  основании   анамнеза   заболевания,   данных объективного
осмотра,  лабораторных  и  инструментальных  данных  можно сделать
следующие   выводы:
     Состояние: терминальное;  крайне  тяжелое;  тяжелое;  средней
тяжести.
     Баллов по шкале SOFA _______.
     Тяжесть состояния обусловлена:
Нарушения  водноэлектролитного баланса   -   нет;   гипо-, нормо-,
гипер-  тоническая  де-,  нормо-, гипер- гидратация; гипо-, гипер-
калиемия,    натриемия.   Нарушения   КОС -  нет;  метаболический,
респираторный,  смешанный  ацидоз,  алкалоз; нет данных. Системный
воспалительный  ответ  -  есть;  нет.  Интоксикация  - эндогенная;
экзогенная;     смешанная.     Эндотоксикоз    - компенсированный,
субкомпенсированный, декомпенсированный; нет.
                  ОЦЕНКА ПОЛИОРГАННЫХ НАРУШЕНИЙ:
     Дисфункция: _________________________________________________
     Недостаточность: ____________________________________________
     Несостоятельность: __________________________________________
     ДИАГНОЗ
     Основной:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Осложнения основного:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Сопутствующий:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Наличие очага инфекции: нет; есть, локализация _____________;
очаг дренирован, не дренирован.
     Показания к экстракорпоральной гемокоррекции:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Противопоказания к экстракорпоральной гемокоррекции.
Абсолютные (на момент осмотра):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Относительные:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     План лечения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Рекомендации: _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
     Дежурный врач ВСЭД __________________________________________
     Дежурный реаниматолог _______________________________________
     Протокол кавакатетеризации
"_____" ____________________ 200_ г.
Начало: "______" час. "_____" мин.
Окончание: "______" час. "_____" мин.
В   асептических   условиях  под  местной  анестезией  новокаином,
лидокаином, __________, в  дозе __________ мл _________ % раствора
пунктирована v. subclavia dex., sin
Протокол кавакатетеризации
__________________________________________________________________
Дежурный врач ВСЭД ______________________
Дежурный реаниматолог ______________________
                    ПРОТОКОЛ КАВАКАТЕТЕРИЗАЦИИ
"_____" ____________________ 200_ г.
Начало катетеризации: "_____" час. "____" мин.
Окончание катетеризации: "_____" час. "____" мин.
В  асептических   условиях  под  местной  анестезией   новокаином,
лидокаином, __________, в дозе _____ мл ___% раствора пунктирована
v. subclavia dex. sin:  v. femoralis dex. sin.;
v. jugularis dex. sin.
Пункция  вены  с ______  попытки.  Катетер  1  -  просветный,  2-х
просветный. Катетер введен с ____ попытки; по проводнику, на игле;
с  помощью расширителя.  Фиксация  катетера:  пластырь; подшивание
к коже.
Особенности катетеризации:
__________________________________________________________________