Приказ ТФОМС Свердловской обл. от 26.12.2012 г № 517
Об утверждении Рекомендаций по составлению страховыми медицинскими организациями планов проверок медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, и порядке их согласования в ТФОМС
Во исполнение пункта 51 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" приказываю:
1.Утвердить:
1) Рекомендации по составлению страховыми медицинскими организациями планов проверок медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Рекомендации по плану проверок) (прилагаются);
2) Рекомендации проведения страховыми медицинскими организациями плановых проверок в медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования (далее - МО) по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц (далее - Рекомендации по проведению проверок) (прилагается).
2.Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций:
1) представлять для согласования в отдел организации контроля объемов и качества медицинский помощи ежеквартально до 20 числа первого месяца квартала план проверок медицинских организаций на бумажном и электронном носителях в формате.xls на электронный адрес kazakova@tfoms.e-burg;
2) представлять в отдел обеспечения защиты прав застрахованных граждан ТФОМС ежегодно в срок до 20 января текущего года план проверок по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц в бумажном и электронном носителях в формате.xls на электронный адрес dobrolub@tfoms.e-burg в соответствии с Рекомендациями по проведению проверок;
3) организовать проведение плановой медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, в т.ч. выполнение плановых объемов экспертиз, а также проверок по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц в соответствии с согласованными ТФОМС планами проверок согласно нормативным документам Федерального фонда ОМС.
Приказом ТФОМС Свердловской области от 03.02.2015 N 36 в пункте 3 слова "Тумалевич И.Г." заменены словами "Федосеева О.Б.".
3.Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи:
1) организовать проверку и согласование представленных страховыми медицинскими организациями планов проверок в срок до 1 февраля текущего года;
2) осуществлять ежемесячный мониторинг исполнения страховыми медицинскими организациями согласованных планов проверок и нормативных объемов медико-экономических экспертиз (МЭЭ) и экспертиз качества медицинской помощи (ЭКМП) в круглосуточных стационарах, дневных стационарах и амбулаторно-поликлинических подразделениях с использованием данных программного обеспечения А37.
3-1.Начальнику отдела организационной работы и документооборота Гербих Н.М. размещать на web-сайте ТФОМС в разделе "Страховым и медицинским организациям" в подразделе "Фонд информирует" согласованный ТФОМС план проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций.
4.Начальнику отдела обеспечения защиты прав застрахованных граждан:
1) организовать согласование представленных страховыми медицинскими организациями планов проверок по вопросам обеспечения информированности застрахованных в срок до 1 февраля текущего года;
2) осуществлять проверку исполнения страховыми медицинскими организациями согласованных планов по вопросам обеспечения информированности застрахованных лиц в срок до 1 февраля года, следующего за отчетным.
4.Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО СОСТАВЛЕНИЮ СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
ПЛАНОВ ПРОВЕРОК МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, РАБОТАЮЩИХ
В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ,
СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ В РАМКАХ КОНТРОЛЯ
ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
1.В соответствии с п. 51 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 ТФОМС согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
2.Плановая МЭЭ проводится СМО ежемесячно. Объем ежемесячных плановых МЭЭ от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС за предшествующий проверке период по МО, включенным в план проверок в данном месяце, должен составлять от числа законченных случаев лечения не менее:
8%% - стационарной медицинской помощи;
8%% - медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах;
0,8%% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;
3%% - скорой медицинской помощи.
Объем проведенных экспертиз не должен быть меньше запланированного.
Периодичность проведения плановой МЭЭ (ежемесячно, ежеквартально, 1 раз в 6 месяцев и т.д.) определяется, исходя из объемов оказанной МО застрахованным данной СМО медицинской помощи, определенной Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС, но не реже одного раза в течение календарного года в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
3.Плановая ЭКМП проводится СМО ежемесячно. Объем ежемесячных плановых ЭКМП от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС за предшествующий проверке период по МО, включенным в план проверок в данном месяце, должен составлять от числа законченных случаев лечения не менее:
5%% - стационарной медицинской помощи;
3%% - медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах;
0,5%% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;
1,5%% - скорой медицинской помощи.
Объем проведенных экспертиз не должен быть меньше запланированного.
Периодичность проведения плановой ЭКМП (ежемесячно, ежеквартально, 1 раз в 6 месяцев и т.д.) может определяться, исходя из объемов оказанной МО застрахованным данной СМО медицинской помощи, определенной Комиссией по разработке Территориальной программы ОМС, но не реже одного раза в течение календарного года в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
4.В соответствии с планом проверок, согласованным ТФОМС Свердловской области, в медицинских организациях также может проводиться в рамках плановой - тематическая МЭЭ и/или ЭКМП (п.п. 18, 33, 34 Приказа ФФОМС от 01.12.2010 N 230 ).
5.График составляется на календарный год. При составлении формы плана проверок необходимо руководствоваться рекомендуемым образцом (прилагается). В план вносятся следующие данные - перечень МО, осуществляющих деятельность в системе ОМС, установленный на год объем оказания медицинской помощи, запланированное количество экспертиз (отдельно МЭЭ/ЭКМП) в соответствии с утвержденными нормативами экспертизы по условиям оказания медицинской помощи, период (месяц) проведения проверки и вид контроля.
6.Особенности оформления плана проверок:
- график проведения плановых МЭЭ/ЭКМП в конкретной МО должен быть составлен в разрезе условий оказания медицинской помощи в данном МО (амбулаторно-поликлинические подразделения, круглосуточный стационар, стационарозамещающее подразделение, скорая медицинская помощь);
- в строке МО, в которой СМО планирует проводить плановую МЭЭ, ЭКМП необходимо указать плановый объем экспертизы, количество случаев экспертизы в графе соответствующего проверке месяца.
7.При необходимости в план могут быть внесены изменения, после чего план должен быть повторно согласован с ТФОМС в установленном порядке.
8.Реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, размещен на сайте ТФОМС.
9.План проверок, составленный в 2-х экземплярах, подписывается руководителем СМО, ставится дата, печать, после чего направляется на согласование в ТФОМС. После согласования один экземпляр плана возвращается в СМО, второй остается в ТФОМС.