Приложение к Постановлению от 12.08.2013 г № 970
в Администрацию Нижнетуринского городского округа
----------------------- -------------------------------------------------
(регистрационный номер) (указать наименование уполномоченного органа
----------------------- -------------------------------------------------
(дата регистрации) на выдачу специального разрешения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ СПЕЦИАЛЬНОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ДВИЖЕНИЕ
ПО АВТОМОБИЛЬНЫМ ДОРОГАМ МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ
НИЖНЕТУРИНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА ТРАНСПОРТНОГО СРЕДСТВА,
ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕРЕВОЗКУ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
просит ____________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства:
| Тип, марка, модель транспортного средства |
Государственный регистрационный знак транспортного средства |
|
|
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
(маршрутам) _______________________________________________________________
(маршрут с указанием начального, основных промежуточных
___________________________________________________________________________
и конечного пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут
___________________________________________________________________________
транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)
на срок действия с __________________________ по _________________________.
Место нахождения заявителя ________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места
__________________________________________________________________________.
жительства заявителя) (индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон ___________________________. Факс ________________________________.
ИНН _______________________________. ОГРН ________________________________.
___________________________________________________________________________
(дополнительная информация, в т.ч. банковские реквизиты заявителя,
___________________________________________________________________________
указываемые заявителем при подаче заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ______________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"____" _______________ 20__ г. М.П.
- В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных
для исполнения договора, стороной которого буду являться (только для
индивидуальных предпринимателей).