Приложение к Приказу от 26.08.2013 г № 1082-П
ЗАЯВЛЕНИЕ
О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие государственным учреждениям здравоохранения Свердловской
области: ГБУЗ СО "Свердловская областная клиническая больница N 1"
(г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 185), _____________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения
по месту жительства)
органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения Свердловской области на обработку данных, содержащихся в
настоящем заявлении, с целью организации обеспечения слуховым аппаратом:
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Номер пенсионного удостоверения ________________________________________
(кем и когда выдано)
3. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
4. Адрес фактического проживания __________________________________________
5. Контактные телефоны ____________________________________________________
6. Заключение врача-сурдолога по остроте слуха ____________________________
___________________________________________________________________________
для внесения данных в регистр пациентов, проживающих в Свердловской
области, имеющих право на обеспечение слуховыми аппаратами, и формирования
"листа ожидания".
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
На передачу лично мне сведений о дате получения слухового аппарата по
телефонам, указанным в данном заявлении, согласен (согласна) (нужное
подчеркнуть).
Срок действия заявления - 2 года с даты подписания.
"__" _____________ 2013 г. _____________________/______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
Принял
_______________________ _________________________
(дата приема заявления) (подпись врача)