Приложение к Решению от 25.08.2016 г № 713 Положение
В конкурсную комиссию
по отбору кандидатур на должность
Главы городского округа Дегтярск
от ______________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие участвовать в конкурсе по отбору кандидатур на должность Главы
городского округа Дегтярск. Обязуюсь в случае избрания прекратить
деятельность, несовместимую с замещением выборной должности главы
муниципального образования.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения - _____________________ года, место рождения - ______________
(день, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(указывается место рождения согласно паспорту или документу,
заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
адрес места жительства - __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
район, город,
__________________________________________________________________________,
иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпуса (строения и т.п.) и квартиры)
вид документа - __________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность - ______________________________
(серия, номер паспорта
__________________________________________________________________________,
или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан - ___________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт
__________________________________________________________________________,
или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
ИНН - _________________________________ гражданство - ____________________,
(идентификационный номер
налогоплательщика (при наличии))
профессиональное образование - ____________________________________________
(сведения о профессиональном образовании
___________________________________________________________________________
(при наличии) с указанием организации, осуществляющей
образовательную деятельность, года ее окончания
__________________________________________________________________________,
и реквизитов документа об образовании и о квалификации)
основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность
(в случае отсутствия основного места работы
__________________________________________________________________________,
или службы - род занятий)
сведения об исполнении обязанностей депутата - ____________________________
(сведения об исполнении
___________________________________________________________________________
обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
соответствующего представительного органа,
__________________________________________________________________________,
депутатом которого является кандидат)
сведения о судимости - ____________________________________________________
(сведения о судимости кандидата в случае, если
__________________________________________________________________________,
у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята
или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости)
принадлежность к политической партии либо общественному объединению -
__________________________________________________________________________,
(принадлежность к политической партии либо не более чем
к одному общественному объединению,
__________________________________________________________________________,
статус в данной политической партии, данном общественном объединении)
Контактная информация для связи с кандидатом:
адрес для направления почты (писем, извещений): ___________________________
__________________________________________________________________________,
телефон: рабочий ______________________, сотовый _________________________,
электронная почта: _______________________________________________________.
__________________ ______________________________________________
дата (фамилия, имя, отчество, подпись кандидата)Примечание.
Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации.
В строке "вид документа" указывается паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации.
Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.