Приложение к Постановлению от 06.02.2017 г № 112 Порядок
Директору МАУ СОЦ "Солнечный"
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество родителя
(законного представителя) ребенка)
проживающего _____________________
__________________________________
(адрес места жительства, телефон)
__________________________________
__________________________________
(место работы, должность)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить
санаторно-оздоровительную путевку
санаторно-оздоровительную путевку "Мать и дитя"
(нужное подчеркнуть)
Для моего ребенка
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя ребенка; полная дата рождения)
в МАУ СОЦ "Солнечный" на период с __________________ по __________________.
1. Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка (то есть
совокупный доход семьи ниже прожиточного минимума, установленного в
Свердловской области): Да/Нет (нужное подчеркнуть).
2. Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка,
находящегося под опекой или попечительством или в приемной семье:
Да/Нет (нужное подчеркнуть).
3. Являюсь получателем ежемесячного пособия как многодетная семья:
Да/Нет (нужное подчеркнуть).
4. Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: Да/Нет
(нужное подчеркнуть).
5. Являюсь получателем пособия по безработице: Да/Нет (нужное
подчеркнуть).
6. Являюсь работником государственного или муниципального учреждения:
Да/Нет (нужное подчеркнуть).
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
технологиям обработки документов, существующим в органах социальной защиты
населения, с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и
оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата
рождения; 3) адрес места жительства; 4) информация о назначенных и
выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной
защиты населения.
Дата __________________ Подпись ___________________