Приложение к Приказу от 01.02.2017 г № 193-П
Полное наименование медицинской организации _________________________________________
| N п/п | наименование сети | Наименование и адрес объекта | кадастровый (условный номер) | дата, N свидетельства права Свердловской области | дата, N свидетельства оперативного управления | Протяженность наружной сети, находящейся на балансе МО ** , (м) | Протяженность сети до границы БП и ЭО *** согласно договору с ресурсоснабжающей организацией (м) | Протяженность наружной сети (трубопровода, кабеля), находящегося за границей (землепользований, землевладений) отведенного земельного участка МО ** (м) | На территории какого ведомства (название) проходят наружные сети, состоящие на балансе МО ** | Диаметр трубопровода наружной сети (мм), количество жил и диаметр кабельной линии | Данные о материале наружной сети, (материал трубопровода: стальные, чугунные, полиэтиленовые и т.д./марка кабеля) | Материал изоляции трубопроводов (минеральная вата, скорлупа из пенополистирола и т.д.) и ее толщина (мм) | Дата (год) ввода в эксплуатацию | Сведения об инвентарных номерах сетей по данным бухгалтерского учета МО ** | Наличие в МО ** бесхозяйных сетей (м) | Вид прокладки наружных сетей (подземная, надземная/воздушная, кабельная) | Точка присоединения сетей (ИТП , ЦТП , ВРУ , ВУ , узел ввода здания и т.д.) со * | Граница БП и ЭО *** по договору с ресурсоснабжающей организацией | Наименование ресурсоснабжающей организации (поставщик ресурсов) | Состояние наружных сетей и процент (%%) физического износа, МО ** | наличие экспертизы и диагностики наружных сетей: оценка технического состояния и остаточного ресурса эксплуатации труб, определение возможности дальнейшей эксплуатации труб (технический отчет о проведении испытаний кабельной линии, электроустановки - дата) | Характер необходимого ремонта (текущий, капитальный) | Год последнего капитального ремонта наружных сетей | Год последнего текущего ремонта наружных сетей |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
| 1 | Наружная тепловая сеть (трубопровод отопления) | |||||||||||||||||||||||
| Наружная сеть горячего водоснабжения (трубопровод ГВС) | ||||||||||||||||||||||||
| Наружная канализационная сеть (трубопровод канализации) | ||||||||||||||||||||||||
| Наружная сеть холодного водоснабжения (трубопровод ХВС) | ||||||||||||||||||||||||
| Наружная электрическая сеть (кабельная линия) |
* ИТП - индивидуальный тепловой пункт;
* ЦТП - центральный тепловой пункт;
* ВРУ - вводно-распределительное устройство;
* ВУ - вводное устройство;
** МО - медицинская организация;
*** граница БП и ЭО - граница балансовой принадлежности и эксплуатационной ответственности
Главный врач (руководитель) ___________________________
Главный бухгалтер _____________________________________
Исполнитель: Ф.И.О., телефон