Приложение к Приказу от 03.11.2011 г № 1180-П Опись
Входящий номер: ____________________________________ от __________
(заполняется
лицензирующим органом)
Регистрационный номер: ____________________________________ от __________
(заполняется
лицензирующим органом)
В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИЗАЯВЛЕНИЕ
(ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ
И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, ПО КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
регистрационный N __________ выданного ____________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ____________ по _____________.В связи с:
___ <*> прекращением деятельности юридическим лицом по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии;
___ <*> изменением перечня выполняемых видов работ (оказываемых услуг), указанным в лицензии (с прекращением выполнения работ)
Заявитель
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
4. | Место нахождения юридического лица | |
5. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса), на котором прекращается деятельность либо выполнение (оказание) работ (согласно приложению) | |
6. | Дата прекращения осуществления деятельности либо выполнения (оказания) работ (услуг) | |
7. | ОГРН | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _______ N ______________ |
9. | ИНН | |
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код подразделения ___________________ Адрес налоговой инспекции ___________ _____________________________________ |
11. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре | Выдан _______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия _______ N ______________ |
12. | Контактный телефон, факс | |
13. | Адрес электронной почты (при наличии) |
в лице ___________________________________________________________________, Ф.И.О., должность руководителя юридического лица, либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, по культивированию наркосодержащих растений. --------------------------------<*> Просим предоставить лицензию в форме электронного документа
(предоставляется по просьбе лицензиата с 1 июля 2012 г.). "___" __________ 20__ г. Руководитель/представитель организации-заявителя _________________________ М.П. Ф.И.О., должность, подпись