Приложение к Приказу от 11.11.2011 г № 377 Заключение
К сводному акту экспертной оценки случаев оказания медицинской помощи в поликлинике (мээ и экмп), оплачиваемых из средств ффомс в рамках рпмз
План-задание: N _____. Дата проведения МЭЭ ____________. Код и наименование МО _____________.
Проверяющая организация (код) ______________________.
Период: с ______ месяц, год по ______ месяц, год.
| N п/п | Данные по реестру | Данные по результатам МЭЭ, ЭКМП | |||||||||||||||||
| Код отделения | Ф.И.О. пациента | Полис: серия, N | N ТАП | Реквизиты основного счета | Реквизиты счета по РПМЗ | Дата посещения | Код посещения | Сумма, предъявленная по основному счету (руб.) | Сумма, предъявленная по РПМЗ (руб.) | Код ЭС | Нарушений не выявлено | Код дефекта | Сумма неоплаты по основному счету | Сумма неоплаты по РПМЗ (руб.) | Эксперт: код, штатный/ внештатный | ||||
| N | дата | по реестру | по результатам экспертизы | абс. (руб.) | % | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| Итого | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x |
| Результаты проведенного контроля объемов и качества медицинской помощи | Случаи с оплатой из средств ФФОМС (в рамках РПМЗ) | |
| ЭММ | ЭКМП | |
| Проверено случаев оказания медицинской помощи (количество случаев) | ||
| Случаи с дефектами оказания медицинской помощи с частичной | ||
| 1) количество случаев | ||
| 2) сумма неоплаты (руб.) |
Выводы: ___________________________________________________________________ Руководитель СМО: Ф.И.О. _________ подпись ______ дата _____________ М.П. Дата Руководитель ознакомления медицинской "__" ________ 20__ г. организации ________ М.П. подпись ______
КОММЕНТАРИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ