Дата выдачи | N п/п | N путевки | Фамилия, имя, отчество ребенка | Дата рождения (число, месяц, год) | Возраст (полных лет) | Школа, класс | Домашний адрес | Ф.И.О. родителя (законного представителя) | Место работы | Основание выдачи путевки | Свидетельство о рождении (паспорт) ребенка | Оплата путевки (б/пл. или ч/опл.) | Льгота (ТЖС) | Расписка в получении путевки |
1 | 2 | 3 | 4 | 5. | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |