Приложение к Приказу от 12.05.2012 г № 527-П Перечень
Медицинское заключение о факте выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания (туберкулеза), определенного перечнем постановления правительства РФ от 02.04.2003 № 188
от ___ дня ____________ месяца ____ года N ______________
Настоящим подтверждается, что у гражданина
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью печатными буквами)
Дата рождения ____________________
Гражданство _____________________ паспорт N _______________________________
Адрес временного проживания (регистрации) _________________________________
___________________________________________________________________________
Миграционная карта N ___________________
В ходе медицинского освидетельствования выявлено заболевание, опасное для
населения __________________________________________________
диагноз, код по МКБ-10
Результат клинического осмотра (дата) _____________________________________
Результаты инструментальных исследований (дата, виды исследований) ________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача-фтизиатра _________________________________
Подпись ________________________________________________
Личная печать врача
Ф.И.О. подпись руководителя (заместителя) учреждения
М.П.