Приложение к Приказу от 12.05.2012 г № 527-П Перечень
Медицинское заключение о факте выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания (инфекций, передающихся половым путем), определенного перечнем постановления правительства РФ от 02.04.2003 № 188
от ___ дня ____________ месяца ____ года N ______________
Настоящим подтверждается, что у гражданина
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью печатными буквами)
Дата рождения ____________________
Гражданство _____________________ паспорт N _______________________________
Адрес временного проживания (регистрации) _________________________________
___________________________________________________________________________
Миграционная карта N ___________________
В ходе медицинского освидетельствования выявлено заболевание, опасное для
населения _________________________________________________________________
диагноз, код по МКБ-10
Результат клинического осмотра (дата) _____________________________________
___________________________________________________________________________
ИФА ____________ от _________ (дата), наименование тест-системы, серия срок
годности ________________________________________________
Реакция микропреципитации _____ от _____ (дата), наименование тест-системы,
серия срок годности _____________________________________________
РПГА _________ от ___________ (дата), наименование тест-системы, серия срок
годности _______________________________________
Ф.И.О. врача-дерматовенеролога _________________________________
Подпись ________________________________________________
Личная печать врача
Ф.И.О. подпись руководителя (заместителя) учреждения
М.П.