Приложение к Приказу от 12.05.2012 г № 527-П Перечень
Отчет об использовании бланков сертификатов при проведении обследований на наличие антител к вич иностранных граждан и лиц без гражданства за период с 25 ______________ (предыдущего месяца) по 24 __________ (отчетного месяца) 200_ Г. В (название лпу) ____________________________
| N
п/п |
Ф.И.О.
обследуемого
лица
(полностью) |
Гражданство |
Паспортные
данные |
Место проживания и
место регистрации
в Свердловской области |
Дата
забора
крови |
Результат
(при ВИЧ +
диагноз
по МКБ-10) |
N
сертификата |
Дата выдачи
сертификата |
Ф.И.О.
врача,
выдавшего
сертификат |
|
|
|
|
фактически
проживает |
зарегистрирован |
|
|
|
|
|
Руководитель уполномоченного ЛПУ _____________________ ___________
(Ф.И.О.) (подпись)
Печать учреждения