Приложение к Приказу от 28.11.2012 г № 1383-П Вкладыш
Вкладыш в индивидуальную карту беременной женщины, сохраняющей беременность, при обследовании на вич в женской консультации (заполняется врачом) консультирование после проведения теста на вич
Срок беременности _____ недель Дата "___" ___________ 20__ г. ┌─┬─────────────────────────────────┬──────────┬──────────┬───────────────┐ │1│Пациентке представлена информация│да │нет │ │ │ │о ВИЧ-инфекции │ │ │ │ ├─┼─────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┤ │2│Определение персонального риска │ │ │ │ │ │инфицирования: │ │ │ │ │ │- употребление │да │нет │ │ │ │инъекционных наркотиков; │ │ │ │ │ │- сексуальное поведение │постоянный│несколько │случайные │ │ │(по наличию полового партнера) │ │ │ │ ├─┼─────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┤ │3│Знание ВИЧ-статуса будущего отца │ВИЧ отр. │ВИЧ полож.│не знает │ ├─┼─────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┤ │4│При отсутствии данных │ │ │ │ │ │о ВИЧ-статусе будущего отца │ │ │ │ │ │имелись ли в прошлом у партнера │ │ │ │ │ │факторы риска инфицирования: │ │ │ │ │ │- употребление │да │нет │не знает │ │ │инъекционных наркотиков; │ │ │ │ │ │- множественные незащищенные │да │нет │не знает │ │ │сексуальные контакты │ │ │ │ ├─┼─────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┤ │5│Пациентка информирована │да │нет │направление │ │ │о необходимости обследования │ │ │на обследование│ │ │партнера на ВИЧ │ │ │партнера │ │ │ │ │ │на ВИЧ выдано │ │ │ │ │ │на ____________│ │ │ │ │ │ (дата) │ ├─┼─────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┤ │6│Проведено информирование о тесте │да │нет │ │ │ │на ВИЧ, наличии серонегативного │ │ │ │ │ │окна, профилактике передачи ВИЧ │ │ │ │ │ │от матери ребенку │ │ │ │ ├─┼─────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┤ │7│Получено информированное согласие│да │нет │ │ │ │пациентки на обследование на ВИЧ │ │ │ │ ├─┼─────────────────────────────────┼──────────┼──────────┼───────────────┤ │8│Срок получения результата сообщен│да │нет │дата │ └─┴─────────────────────────────────┴──────────┴──────────┴───────────────┘ Подпись врача ______________ Подпись пациентки ______________
Консультирование после проведения теста на ВИЧ
Срок беременности _____ недель Дата "___" ___________ 20__ г. ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Сообщение отрицательного результата теста │ ├───┬────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │ 1 │Пациентка правильно понимает │да нет │ │ │результат теста, знает │ │ │ │о периоде серонегативного окна │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 2 │Пациентка информирована, как можно │да нет │ │ │избежать заражения ВИЧ-инфекцией │ │ │ │в дальнейшем │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 3 │Назначена дата следующего │дата ________________ │ │ │прохождения теста на ВИЧ │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 4 │Будущий отец (партнер) прошел │дата ________ результат: _______│ │ │обследование на ВИЧ │дата ________ результат: _______│ └───┴────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘ Подпись врача ______________ Подпись пациентки ______________
Консультирование после проведения теста на ВИЧ
Срок беременности _____ недель Дата "___" ___________ 20__ г. ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Сообщение сомнительного результата теста │ ├───┬────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │ 1 │Пациентке объяснено, что может стать│да нет │ │ │причиной сомнительного результата │ │ │ │теста на ВИЧ │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 2 │Пациентка правильно понимает │да нет │ │ │результат теста и его причину │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 3 │Будущий отец прошел обследование │дата ________ результат: _______│ │ │на ВИЧ │дата ________ результат: _______│ ├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 4 │Пациентка направлена на консультацию│выдано направление на __________│ │ │в центр по профилактике и борьбе │ (дата) │ │ │со СПИД (в клинико-диагностический │ │ │ │кабинет по месту жительства) │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 5 │Назначены даты следующего │дата ____________ │ │ │прохождения теста на ВИЧ │дата ____________ │ └───┴────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘ Подпись врача ______________ Подпись пациентки ______________
Консультирование после проведения теста на ВИЧ
Срок беременности _____ недель Дата "___" ___________ 20__ г. ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ Сообщение положительного результата теста │ ├───┬────────────────────────────────────┬────────────────────────────────┤ │ 1 │Положительный результат теста на ВИЧ│да нет │ │ │выявлен впервые │инфицирована с ______________ г.│ ├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 2 │Пациентка правильно понимает │да нет │ │ │результат теста │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 3 │Реакция пациентки адекватна │да нет │ ├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 4 │Пациентка информирована о том, │да нет │ │ │где она будет получать в дальнейшем │ (указать причину) │ │ │помощь по ВИЧ, включая │ │ │ │психологическую и социальную помощь │ │ ├───┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────┤ │ 5 │Пациентка направлена на консультацию│выдано направление │ │ │в центр по профилактике и борьбе │ │ │ │со СПИД (в клинико-диагностический │ │ │ │кабинет по месту жительства) │ │ │ │для назначения и получения │ │ │ │профилактической противовирусной │ │ │ │терапии │ │ └───┴────────────────────────────────────┴────────────────────────────────┘ Подпись врача ______________ Подпись пациентки ______________