Приложение к Решению от 01.03.2013 г № Б/Н Положение
Результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Наименование СМО _______________________________________
Период _________________________________________________
Квартал, предшествующий кварталу даты подачи заявки
┌───────────┬───────────┬───────────┬──────────┬─────────────────────┬───────────────────┐ │ Вид │Предъявлено│Оплаченная │ Вид │Количество экспертиз │Суммы, отклоненные │ │медицинской│ всего │ сумма │экспертизы│ случаев (посещений) │ от оплаты/ │ │ помощи │ случаев │по реестрам│ │ │удержанные по всем │ │ │(посещений)│ (руб.) │ │ │ видам контроля │ │ │по реестрам│ │ ├────┬───────┬────────┼───────────┬───────┤ │ │ │ │ │абс.│ % │Норматив│абс. (руб.)│ % │ │ │ │ │ │ │(гр. 5/│ % │ │(гр. 8/│ │ │ │ │ │ │гр. 2) │ │ │гр. 3) │ ├───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────┼───────┼────────┼───────────┼───────┤ │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ ├───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────┼───────┼────────┼───────────┼───────┤ │ │ │ │МЭК │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼────┼───────┼────────┤ │ │ │КСС │ │ │МЭЭ │ │ │8 │ │ │ │ │ │ │(плановая)│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ЭКМП │ │ │5 │ │ │ │ │ │ │(плановая)│ │ │ │ │ │ ├───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │МЭК │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼────┼───────┼────────┤ │ │ │СЗП │ │ │МЭЭ │ │ │8 │ │ │ │ │ │ │(плановая)│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ЭКМП │ │ │3 │ │ │ │ │ │ │(плановая)│ │ │ │ │ │ ├───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────┴───────┴────────┼───────────┴───────┤ │ Вид │Предъявлено│Оплаченная │ Вид │Количество экспертиз │Суммы, отклоненные │ │медицинской│ всего │ сумма │экспертизы│ случаев (посещений) │ от оплаты/ │ │ помощи │ случаев │по реестрам│ │ │удержанные по всем │ │ │(посещений)│ (руб.) │ │ │ видам контроля │ │ │по реестрам│ │ ├────┬───────┬────────┼───────────┬───────┤ │ │ │ │ │абс.│ % │Норматив│ абс. │ % │ │ │ │ │ │ │(гр. 5/│ % │ (руб.) │(гр. 8/│ │ │ │ │ │ │гр. 2) │ │ │гр. 3) │ ├───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────┼───────┼────────┼───────────┼───────┤ │ │ │ │МЭК │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼────┼───────┼────────┤ │ │ │АПП │ │ │МЭЭ │ │ │ 0,8 │ │ │ │ │ │ │(плановая)│ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ЭКМП │ │ │ 0,5 │ │ │ │ │ │ │(плановая)│ │ │ │ │ │ ├───────────┼───────────┼───────────┼──────────┼────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │МЭК │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼────┼───────┼────────┤ │ │ │СМП │ │ │МЭЭ │ │ │ 3 │ │ │ │ │ │ │(целевая и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │плановая) │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──────────┼────┼───────┼────────┤ │ │ │ │ │ │ЭКМП │ │ │ 1,5 │ │ │ │ │ │ │(целевая и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │плановая) │ │ │ │ │ │ ├───────────┼───────────┼───────────┼──────────┴────┴───────┴────────┼───────────┼───────┼────────┐ │Итого │ │ │ │ --- │ │СОП ---- │ └───────────┘ └───────────┘ └───────────┴───────┴────────┘
<*> Данные из строки 3.4 табл. 6 отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", утв. Приказом ФФОМС от 16.08.2011 N 145.
<**> СОП ("Среднеобластной показатель") - заполняется специалистами отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС ТФОМС по результатам контроля за квартал, предшествующий дате подачи заявки.
Подпись руководителя СМО Подпись главного бухгалтера СМО Печать