Приложение к Приказу от 25.07.2013 г № 949-П
НАПРАВЛЕНИЕ
НА КОМПЬЮТЕРНУЮ ТОМОГРАФИЮ
Ф.И.О.
ПАЦИЕНТА __________________________________________________________________
ВОЗРАСТ ________________
АДРЕС
ПАЦИЕНТА __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАПРАВИТЕЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЗОНА
ОБСЛЕДОВАНИЯ ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ЖАЛОБЫ ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
КРАТКИЙ
АНАМНЕЗ ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
НАЛИЧИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (САХАРНЫЙ ДИАБЕТ, ТИРЕОТОКСИКОЗ,
ХР. ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И ДР.) ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НА ЙОД ИЛИ ЙОДСОДЕРЖАЩИЕ ПРЕПАРАТЫ В АНАМНЕЗЕ И
ИХ ТЯЖЕСТЬ ________________________________________________________________
Ф.И.О. ВРАЧА ______________________________________________________________
ПОДПИСЬ ______________________
ДАТА НАПРАВЛЕНИЯ __________________________________________________________