Приказ ТФОМС Свердловской обл. от 11.09.2013 г № 345
Об утверждении форм результатов повторного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводимого ТФОМС Свердловской области
В целях реализации Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль), утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 , в части оформления результатов повторного контроля, проводимого ТФОМС Свердловской области в рамках контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, приказываю:
1.Утвердить и ввести в действие с 01.09.2013:
1) форму "Претензия к медицинской организации" (прилагается);
2) форму "Претензия к страховой медицинской организации" (прилагается);
3) Форму "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) / экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП)" (прилагается);
4) инструкцию по заполнению формы "Акт реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП" (прилагается);
5) форму "Информация о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП" (прилагается).
2.Начальнику отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС (Берестецкий Е.Р.):
1) с 01.09.2013 обеспечить оформление результатов повторного контроля ТФОМС Свердловской области по формам, утвержденным настоящим Приказом;
2) оказывать специалистам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области организационно-методическую помощь при проведении и оформлении результатов реэкспертизы;
3) направлять в отдел финансовых расчетов в системе ОМС со служебной запиской:
- информацию о результатах реэкспертизы ТФОМС Свердловской области с выявленными нарушениями в организации и проведении МЭЭ/ЭКМП по форме, утвержденной подпунктом 5 пункта 1 настоящего Приказа, для расчета сумм финансовых санкций;
- для оформления претензий к страховым медицинским организациям - копии актов реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП с отметками о рассмотрении медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями;
4) направлять в межмуниципальные филиалы ТФОМС Свердловской области для оформления претензий к медицинским организациям копии актов реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП с отметками о рассмотрении медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями.
3.Начальнику отдела финансовых расчетов в системе ОМС (Кокшарова Н.Г.):
1) обеспечить расчет сумм финансовых санкций на основании информации и служебной записки, полученной от отдела организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС в соответствии с подпунктом 3 пункта 2 настоящего Приказа;
2) оформлять претензии по форме, утвержденной подпунктом 2 пункта 1 настоящего Приказа, и направлять их в страховые медицинские организации;
3) своевременно и в полном объеме отражать денежные средства, поступающие от медицинских организаций и страховых медицинских организаций в рамках исполнения претензий по результатам реэкспертизы ТФОМС Свердловской области средствами ИАС-4 "А55 Денсредства ИД";
4) осуществлять мониторинг отражения страховыми медицинскими организациями информации о движении денежных средств в рамках исполнения претензий по результатам реэкспертизы ТФОМС Свердловской области;
5) оказывать специалистам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области организационно-методическую помощь при оформлении претензий к медицинским организациям.
4.Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС Свердловской области:
1) с 01.09.2013 оформлять результаты повторного контроля ТФОМС Свердловской области актами по форме, утвержденной настоящим Приказом;
2) по результатам реэкспертизы с выявленными нарушениями, оформленными актом (с отметками о рассмотрении медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями), оформлять претензии по форме, утвержденной подпунктом 1 пункта 1 настоящего Приказа, и направлять их в медицинские организации;
3) после получения уведомлений от медицинских организаций об исполнении по претензиям направлять со служебной запиской вторые экземпляры претензий и копии платежных поручений в отдел финансовых расчетов в системе ОМС.
5.Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций при отражении информации о движении денежных средств в рамках исполнения претензий по результатам реэкспертизы ТФОМС Свердловской области руководствоваться Приказом ТФОМС Свердловской области от 06.08.2013 N 298 "О внесении изменений в Приказ ТФОМС от 10.01.2013 N 4 "О порядке учета движения средств в финансовой системе ТФОМС в части финансового обеспечения территориальной программы ОМС с 01.01.2013".
6.С 01.09.2013 считать утратившими силу формы "Финансовая претензия к медицинской организации по результатам повторной экспертизы", "Финансовая претензия к страховой медицинской организации", "Акт реэкспертизы по результатам МЭЭ/ЭКМП" с приложениями, утвержденные Приказом ТФОМС Свердловской области от 19.06.2013 N 235.
7.Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по медико-экспертной работе Тюленеву Г.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. N 345
Главному врачу
_________________
(наименование МО)
ПРЕТЕНЗИЯ
К МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
N ______ от _________
(по основному счету / по счету на содержание)
(подчеркнуть)
На основании акта(ов) реэкспертизы, в соответствии с пунктами 48, 49
Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 , подлежит возврату медицинской
организацией ____________________ (наименование) из средств обязательного
медицинского страхования в бюджет ТФОМС Свердловской области необоснованно
оплаченная за медицинскую помощь сумма:| Отчетный период | Условия оказания медпомощи (стационар, СЗП, АПП, СМП) | N счета | Дата счета | Реэкспертиза (МЭЭ/ЭКМП) | N акта реэкспертизы | Дата акта реэкспертизы | Сумма, подлежащая возврату в бюджет ТФОМС, руб. |
| ИТОГО | X | X | X | X | X | X |
Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:
1.Перечислить денежные средства в сумме ______ руб. на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС Свердловской области, 04625013750), расчетный счет 40101810500000010010 ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г. Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511690090090000140, ОКАТО 65401000000.
В назначении платежа указать: претензия (номер и дата) по основному счету / счету на содержание, отчетный период, условия оказания медицинской помощи, реэкспертиза МЭЭ/ЭКМП, сумма, подлежащая возврату в бюджет ТФОМС.
2.Направить в адрес ______________ межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области уведомление об исполнении с приложением копий платежных поручений.
Приложения: копии акта(ов) реэкспертизы с приложениями - на _____ листах.
Директор межмуниципального филиала ТФОМС Свердловской области
М.П.
Исполнитель
Телефон
Дата получения медицинской организацией
Входящий номер
Подпись ответственного лица
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. N 345
_____________________________________
(наименование должности руководителя)
_____________________________________
(наименование СМО)
ПРЕТЕНЗИЯ
К СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
N _______ от _________
На основании пункта 38 Порядка организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по
обязательному медицинскому страхованию (далее - ОМС), утвержденного
Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 , комиссией ТФОМС Свердловской области в составе ________ (должность)
________________ (Ф.И.О.), ______________ (должность) ____________ (Ф.И.О.)
за период с "__" ___________ 201_ г. по "__" __________ 201_ г. осуществлен
контроль за деятельностью страховой медицинской организации _______________
_________________________________________.
(наименование СМО)
На основании акта(ов) реэкспертизы:
1. В соответствии с пунктом 11.1 приложения N 3 к договору финансового
обеспечения ОМС от _____________ N ___ подлежит перечислению из собственных
средств страховой медицинской организации (финансовые санкции) в бюджет
ТФОМС Свердловской области 10% от суммы, необоснованно оплаченной за
медицинскую помощь:| Наименование МО | Код | Отчетный период | Условия оказания медпомощи (стационар, СЗП, АПП, СМП) | Реэкспертиза (МЭЭ/ЭКМП) | N акта реэкспертизы | Дата акта реэкспертизы | Необоснованно оплаченная сумма, руб. | Сумма финансовых санкций, руб. | |
| по основному счету | по счету на содержание | ||||||||
| МО 1 | |||||||||
| МО 2 | |||||||||
| ИТОГО | X | X | X | X | X | X | |||
2.Подлежит восстановлению медицинским организациям отдельными платежными поручениями необоснованно удержанная сумма:
| Наименование МО | Код | Отчетный период | оказания медпомощи (стационар, СЗП, АПП, СМП) | N основного счета | Дата основного счета | N счета на содержание | Дата счета на содержание | Реэкспертиза (МЭЭ/ЭКМП) | N акта реэкспертизы | Дата акта реэкспертизы | Необоснованно удержанная сумма, руб. | |
| по основному счету | по счету на содержание | |||||||||||
| МО 1 | ||||||||||||
| МО 2 | ||||||||||||
| ИТОГО | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||
3.В соответствии с пунктом 11.5 приложения N 3 к договору финансового обеспечения ОМС от _______ N __________ подлежит перечислению из собственных средств страховой медицинской организации (финансовые санкции) в бюджет ТФОМС Свердловской области 10% от суммы средств на ведение дела:
| N акта реэкспертизы | Дата акта реэкспертизы | Платежное поручение, подтверждающее факт необоснованного снятия денежных средств | Сумма средств на ведение дела за период, в котором допущены нарушения, руб. | Сумма финансовых санкций в размере 10% от суммы средств на ведение дела, руб. | |
| N | Дата | ||||
| итого | X | X | X | ||
В соответствии с пунктом 7 договора финансового обеспечения ОМС от ___________ N ________ Вам надлежит в течение 10 рабочих дней со дня получения претензии:
1.Перечислить денежные средства в сумме _________________ руб. (финансовые санкции) на счет ТФОМС Свердловской области по реквизитам: ИНН 6658014910, КПП 665801001, УФК по Свердловской области (ТФОМС Свердловской области, 04625013750), расчетный счет 40101810500000010010 ГРКЦ ГУ Банка России по Свердловской обл. г. Екатеринбург, БИК 046577001, КБК 39511690090090000140, ОКАТО 65401000000.
В назначении платежа указать: претензия (номер и дата), финансовые санкции по реэкспертизе МЭЭ/ЭКМП, сумма финансовых санкций.
2.Перечислить денежные средства в размере необоснованно удержанных сумм медицинским организациям отдельными платежными поручениями.
В назначении платежа указать: претензия (номер и дата), условия оказания медицинской помощи, реэкспертиза МЭЭ/ЭКМП, отчетный период, суммы восстановления оплаты медицинской помощи (по основному счету / счету на содержание).
3.Направить в адрес дирекции ТФОМС Свердловской области (отдел финансовых расчетов в системе ОМС финансово-экономического управления) уведомление об исполнении претензии с приложением копий платежных поручений.
Приложения: копии акта(ов) реэкспертизы с приложениями - на ______ листах.
Директор ТФОМС
Свердловской области
М.П.
Исполнитель
Телефон
Дата получения страховой медицинской организацией
Входящий номер
Подпись ответственного лица
Форма Утверждена
Приказом ТФОМС
от 11 сентября 2013 г. N 345
ИНФОРМАЦИЯ
О РЕЗУЛЬТАТАХ РЕЭКСПЕРТИЗЫ ТФОМС СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
С ВЫЯВЛЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ МЭЭ/ЭКМП
Наименование СМО _____________________ Код ____
Дата проведения
реэкспертизы с "__" ___________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.
Проверяемый период с "__" ___________ 201_ г. по "__" ___________ 201_ г.Таблица 1
Приложения
2013-09-11 Приложение к Приказу от 11 сентября 2013 года № 345 Информация