Приказ ТФОМС Свердловской обл. от 03.10.2013 г № 372
О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области
В целях приведения в соответствие нормативных документов ТФОМС Свердловской области действующему законодательству при ведении персонифицированного учета медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области приказываю:
1.Внести в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденный Приказом ТФОМС от 05.12.2012 N 477 , следующие изменения:
1) пункт 2.2 изложить в следующей редакции:
"2.2. С целью получения информации о страховой принадлежности застрахованного лица, которому была оказана медицинская помощь:
2.2.1. Осуществляет электронные запросы к Регистру на основании:
- реквизитов документа, подтверждающего факт страхования по ОМС (полиса ОМС, выданного до 01.05.2011, временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС, полиса ОМС единого образца в форме бумажного бланка или пластиковой карты с электронным носителем, полиса ОМС нового образца в составе универсальной электронной карты), в соответствии с "Инструкцией по электронному запросу кода СМО (за период лечения)";
- персональных данных застрахованного (Ф.И.О., дата рождения, пол) посредством ИАС-4 [А43] Полисы "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО" (в т.ч. по лицам, не предъявившим Полис ОМС в случаях оказания экстренной медицинской помощи).
В Реестре указывает код СМО, полученный в результате ответа по электронному запросу к Регистру.
2.2.2.В случае отсутствия в Регистре сведений о страховой принадлежности лица в период оказания медицинской помощи по результатам ФЛК (ошибки, связанные с Регистром) в течение трех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, направляет в Филиал посредством ViPNet связи "Уведомление о лицах, не идентифицированных в РС ЕРЗ (не застрахованных по ОМС)" (приложение к Регламенту).
2.2.3.В случае перехода лица, указанного в Уведомлении (п. 2.2.2 Регламента), в статус застрахованного в Регистре, случаи оказания медицинской помощи данному лицу могут быть включены в Реестр медицинской помощи за отчетный месяц не позднее 2-х месяцев с даты окончания периода лечения.";
2) пункт 2.7 исключить;
3) пункт 2.10 изложить в следующей редакции:
"2.10. Производит печать счетов и реестров, предъявляет их для оплаты Плательщику. Извещает Филиал о передаче счетов в СМО.";
4) пункт 3.7 изложить в следующей редакции:
"3.7. Ежемесячно направляет уведомления лицам, не идентифицированным в период оказания медицинской помощи, о необходимости выбора СМО (в соответствии со сведениями, направленными в СМО согласно п. 4.4.4 Регламента), вносит соответствующие изменения в Регистр.";
5) пункты 4.1.1 - 4.1.3 изложить в следующей редакции:
"4.1.1. По реестрам средствами ИАС-4 А72 "Реестры" производит (без загрузки) ФЛК.
Возвращает реестры, не прошедшие ФЛК, на доработку в МО.
4.1.2. В течение трех рабочих дней месяца, следующего за отчетным, осуществляет загрузку прошедших ФЛК реестров, сформированных МО в адрес Плательщика, средствами ИАС-4 А72 "Реестры".
Дает разрешение МО на передачу Реестров в СМО.".
4.1.3.В течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, агрегирует информацию по не идентифицированным в Регистре лицам, полученную от МО в соответствии с пунктом 2.2.2 Регламента, и направляет ее в Управление развития ОМС (Отдел ведения регистра СМО и застрахованных граждан) (посредством ViPNet связи, файл формата Excel).";
6) пункт 4.1.5 исключить;
7) дополнить пункт "4.4. ОТДЕЛ ВЕДЕНИЯ РЕГИСТРА СМО И ЗАСТРАХОВАННЫХ ГРАЖДАН" подпунктами следующего содержания:
"4.4.4. Ведет учет незастрахованных (неидентифицированных) лиц на основании данных, предоставленных Филиалом (в соответствии с п. 4.1.3 Регламента), ежемесячно до 15 числа направляет агрегированные сведения в СМО для уведомления граждан о необходимости выбора СМО.
4.4.5. Осуществляет контроль внесения изменений СМО в Регистр по направленным в СМО сведениям для уведомления граждан о необходимости выбора СМО (п. 4.4.4 Регламента).";
8) таблицу 2 "СТРУКТУРА ФАЙЛА-ОТВЕТА REPLYSMO.DBF" (приложение к Регламенту "Инструкция по электронному запросу кода СМО (за период лечения)") изложить в следующей редакции:
"Таблица 2
СТРУКТУРА ФАЙЛА-ОТВЕТА REPLYSMO.DBF┌──────────────────────────────┬───────┬──────┬─────────┬──────────┐ │Наименование │Имя │Формат│Значность│Примечание│ ├──────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┤ │Номер полиса входящий │Scard │N │ 16 │ │ ├──────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┤ │Код СМО │SMO │N │ 4 │ │ ├──────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┤ │Код территории │Terr │N │ 4 │ │ ├──────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┤ │Номер актуального полиса │ScardRS│N │ 16 │ │ │по Регистру │ │ │ │ │ ├──────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┤ │Дата начала периода лечения │DBegin │D │ 8 │ │ ├──────────────────────────────┼───────┼──────┼─────────┼──────────┤ │Дата окончания периода лечения│DEnd │D │ 8 │ │ └──────────────────────────────┴───────┴──────┴─────────┴──────────┘"
9) дополнить Регламент приложением "Уведомление о лицах, не идентифицированных в РС ЕРЗ (не застрахованных по ОМС)" (прилагается).
2. Управлению информационно-технического обеспечения (Худякова С.В.):
1) доработать A72 "Реестры" в части:
а) поиска актуального факта страхования на период оказания медицинской помощи в РС ЕРЗ по любому, в том числе неактуальному, ДПФС;
б) расширения поиска в РС ЕРЗ с даты обращения застрахованного по дату окончания действия страхования;
в) возможности предъявления случая в отчетный месяц, не соответствующий периоду оказания медицинской помощи, при обращении застрахованного за документом, подтверждающим факт страхования, в течение 2-х месяцев с даты окончания периода лечения (при условии отсутствия факта страхования ранее);
г) сравнения Ф.И.О. застрахованного в реестре и РС ЕРЗ: пары е - ё, и - й, ь - ъ при сравнении считать одной и той же буквой;
2) доработать функцию "Электронный запрос кода СМО (за период лечения)" на предмет изменения алгоритма поиска кода СМО:
а) поиска актуального факта страхования на период оказания медицинской помощи в РС ЕРЗ по любому, в том числе неактуальному, ДПФС;
б) расширения поиска в РС ЕРЗ с даты обращения застрахованного по дату окончания действия страхования;
в) при отсутствии актуального факта страхования на дату лечения поиск актуального факта страхования в течение 2 месяцев после окончания периода лечения;
г) добавления в файл ответа номера полиса из РС ЕРЗ, актуального на дату периода лечения;
3) доработать функцию А43 "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО" в части:
а) возможности задания периода актуальности полиса;
б) при отсутствии актуального факта страхования на заданный период поиск актуального факта страхования в течение 2 месяцев после окончания заданного периода;
в) сравнения Ф.И.О. застрахованного в запросе и РС ЕРЗ: пары е - ё, и - й, ь - ъ при сравнении считать одной и той же буквой.
3. Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:
1) организовать работу в соответствии с Регламентом, утвержденным настоящим Приказом, начиная с отчетного периода реестров медицинской помощи "октябрь 2013";
2) довести содержание настоящего Приказа до руководителей медицинских организаций, работающих в системе ОМС.
4.Рекомендовать медицинским организациям при формировании реестров для оплаты медицинской помощи, начиная с отчетного периода реестров медицинской помощи "октябрь 2013", руководствоваться Регламентом.
5.Рекомендовать страховым медицинским организациям при оплате реестров медицинской помощи, начиная с отчетного периода реестров медицинской помощи "октябрь 2013", руководствоваться Регламентом.
6.Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Бахлыкова А.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
К Приказу
ТФОМС Свердловской области
от 3 октября 2013 г. N 372
"Форма (электронная - К Регламенту файлы формата Excel) взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи ┌──────────────────────────────┐ в системе ОМС Свердловской области, │ Представляют: │ утвержденному Приказом ТФОМС ├────────────────┬─────────────┤ от 5 декабря 2012 г. N 477 │ МО │ в течение │ ├────────────────┤трех рабочих │ │Межмуниципальный│дней месяца, │ │ филиал ТФОМС │ следующего │ │ │ за отчетным │ └────────────────┴─────────────┘
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ЛИЦАХ, НЕ ИДЕНТИФИЦИРОВАННЫХ В РС ЕРЗ
(НЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ОМС) <*>
от _________________ 201_
НАИМЕНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
| Код МО | Отчетный месяц | Фамилия | Имя | Отчество | Дата рождения | пол | N документа, удостоверяющего факт страхования (при наличии) | код СМО (при наличии) | Документ, удостоверяющий личность (при наличии) | СНИЛС (при наличии) | Адрес проживания/ пребывания (при наличии) | Код ошибки ФЛК, связанный с Регистром (93, 95, 96, 964, 99) | Ошибка | Примечание | ||
| тип | серия | номер | ||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
| Для полиса старого образца номер в соответствии с документом. Для временного свидетельства 10 цифр: "9" и номер без пробелов с учетом лидирующих нулей. Для единого полиса 16 цифр | в соответствии со справочником документов, удостоверяющих личность застрахованного лица, и их наименования | в формате 999-999-999 99 | ||||||||||||||
<*> - для лиц, которым оказана медицинская помощь в рамках Территориальной программы ОМС Свердловской области.
┌────────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐ %s │Код типа│ Наименование документа │%s ├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3 │Свидетельство о рождении, выданное в Российской Федерации │ ├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 9 │Паспорт иностранного гражданина │ ├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 10 │Свидетельство о регистрации ходатайства о признании │ │ │беженцем на территории Российской │ ├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 11 │Вид на жительство │ ├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 12 │Удостоверение беженца в Российской Федерации │ ├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 13 │Временное удостоверение личности гражданина │ │ │Российской Федерации │ ├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 14 │Паспорт гражданина Российской Федерации │ ├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 21 │Документ иностранного гражданина (Свидетельство о рождении│ │ │для лиц, имеющих гражданство не │ ├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 22 │Документ лица без гражданства │ ├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 23 │Разрешение на временное проживание │ ├────────┼──────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 24 │Свидетельство о рождении, выданное │ │ │не в Российской Федерации (только для граждан РФ) │ └────────┴──────────────────────────────────────────────────────────┘"