Приложение к Постановлению от 24.12.2013 г № 1607
Главе Нижнетуринского городского округа
_______________________________________
от ____________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу: _______________
_______________________________________
Конт. тел. ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В связи с _________________________________________________________________
(указать основание для предоставления жилого помещения:
малоимущий, нуждающийся в улучшении жилищных условий)
___________________________________________________________________________
прошу принять меня и членов моей семьи на учет граждан, нуждающихся в
предоставляемых по договорам социального найма жилых помещений
муниципального жилищного фонда.
1. О себе сообщаю, что я являюсь гражданином _________________________,
данные паспорта: серия _________ номер _______________ выдан ______________
___________________________________________________________________________
моя семья состоит из ________ человек, из них:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., степень родства, год рождения, гражданство,
данные паспорта каждого совместно проживающего члена семьи)
2. Я и члены моей семьи:
- являемся (не являемся) нанимателем жилых помещений по договорам
социального найма (нужное подчеркнуть), расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
(указать местонахождение жилого помещения, нанимателя)
- являемся (не являемся) собственником жилых помещений (нужное
подчеркнуть), расположенного по адресу:
___________________________________________________________________________
(указать местонахождение жилого помещения, собственника)
3. Я и члены моей семьи намеренно не совершали (совершали) в течение
пяти лет (нужное подчеркнуть), предшествующих дню подачи заявления о
принятии на учет, действий, приведших к ухудшению жилищных условий, а
именно: к уменьшению размера занимаемого жилого помещения либо к отчуждению
жилых помещений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. членов семьи, совершавших указанные действия,
какие действия совершались, дата)
4. Дополнительные сведения ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Указываются следующие сведения в случае необходимости:
1) если граждане и члены их семьи проживают в помещениях, не
отвечающих установленным для жилых помещений требованиям, указываются
сведения о признании жилого помещения не отвечающим установленным для
жилых помещений требованиям в установленном законодательством порядке;
2) если граждане проживают в квартире, занятой несколькими семьями, в
составе которых имеется больной, страдающий тяжелой формой хронического
заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире
невозможно, и не имеют иного жилого помещения, указываются сведения о таких
обстоятельствах;
3) если гражданин имеет право подавать заявление не по месту
жительства, указывается нормативный правовой акт, в соответствии с которым
ему предоставлено указанное право;
4) если гражданин подает заявление о принятии на учет от имени
гражданина, признанного недееспособным, указываются фамилия, имя, отчество
и местонахождение указанного гражданина.
Даем согласие на обработку наших персональных данных:
1. ________________________________________________________________________
/Ф.И.О. заявителя/ /подпись/ /дата/
2. ________________________________________________________________________
/Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи/ /подпись/ /дата/
3. ________________________________________________________________________
/Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи/ /подпись/ /дата/
4. ________________________________________________________________________
/Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи/ /подпись/ /дата/
5. ________________________________________________________________________
/Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи/ /подпись/ /дата/
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
9) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
10) ______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
11) ______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
12) ______________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________
(личная подпись заявителя) (расшифровка подписи)
____________________________________________________________
(личная подпись члена семьи заявителя) (расшифровка подписи)
____________________________________________________________
(личная подпись члена семьи заявителя) (расшифровка подписи)
____________________________________________________________
(личная подпись члена семьи заявителя) (расшифровка подписи)
____________________________________________________________
(личная подпись члена семьи заявителя) (расшифровка подписи)
Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты
"__" __________ 20__ г. ___________________________________________________
(должность лица, принявшего заявление) (подпись) (расшифровка подписи)