Приказ ТФОМС Свердловской обл. от 11.02.2014 г № 52
О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС при выдаче полисов ОМС на территории Свердловской области
В целях обеспечения прав граждан при реализации Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в РФ", Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н, и выполнения требований, определенных Порядком ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25.01.2011 N 29н, в части предотвращения появления в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц дублирующих записей приказываю:
1.Внести с 17.02.2014 в Регламент взаимодействия участников ОМС при выдаче полисов ОМС на территории Свердловской области (далее - Регламент), утвержденный Приказом ТФОМС от 31.01.2012 N 32, изменение, изложив форму "Заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации" в новой редакции (прилагается).
2.Рекомендовать руководителям страховых медицинских организаций руководствоваться настоящим Приказом.
3.Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Бахлыкова А.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
Форма К Приказу ТФОМС Свердловской области от 11 февраля 2014 г. N 52 Приложение N 1 к Регламенту В _____________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала) адрес _________________________________ от ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫБОРЕ (ЗАМЕНЕ) СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ <1> Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинской организации ___________________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации) в связи с (нужное отметить знаком "V"):
1)выборомстраховоймедицинскойорганизации; |
2)заменойстраховоймедицинскойорганизациивсоответствиисправом |
замены один раз в течение календарного года;
3)заменойстраховоймедицинскойорганизациивсвязисосменойместа |
жительства;
4)заменойстраховоймедицинскойорганизациивсвязиспрекращением |
действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" полис обязательного медицинского страхования (нужное отметить знаком "V"):
1)вформебумажногобланка; |
2)вформепластиковойкартысэлектроннымносителем; |
3)всоставеуниверсальнойэлектроннойкартыгражданина; |
4)отказотполученияполиса. |
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ Номер полиса <2>: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Отсутствует <3> │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен. ____________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) 1. Сведения о застрахованном лице 1.1. Фамилия <4> ______________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.1.1. Фамилия <5> ________________________________________________________ (указывается фамилия предшествующая указанной в п. 1.1) 1.2. Имя ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.2.1. Имя <5> ____________________________________________________________ (указывается имя предшествующее указанному в п. 1.2) 1.3. Отчество (при наличии) ___________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.3.1. Отчество (при наличии) <5> _________________________________________ (указывается отчество предшествующее указанному в п. 1.3)
┌──┐ | Жен.(нужноеотметитьзнаком"V") |
1.5. Категория застрахованного лица (нужное отметить знаком "V"):
1)работающийгражданинРоссийскойФедерации; 2)работающийпостояннопроживающийвРоссийскойФедерациииностранный гражданин; 3)работающийвременнопроживающийвРоссийскойФедерациииностранный гражданин; 4)работающеелицобезгражданства; 5)работающеелицо,имеющееправонамедицинскуюпомощьвсоответствии сФедеральнымзаконом"Обеженцах"; 6)неработающийгражданинРоссийскойФедерации; 7)неработающийпостояннопроживающийвРоссийскойФедерации иностранныйгражданин; 8)неработающийвременнопроживающийвРоссийскойФедерации иностранныйгражданин; 9)неработающеелицобезгражданства; 10)неработающеелицо,имеющееправонамедицинскуюпомощь |
в соответствии с Федеральным законом "О беженцах". Не являюсь высококвалифицированным специалистом и членом семьи высококвалифицированного специалиста в соответствии с Федеральным законом от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" и не являюсь военнослужащим и приравненным к ним в организации оказания медицинской помощи лицом <6> __________________________________________________________________________. (подпись застрахованного лица или его представителя) 1.6. Дата рождения: ___________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.7. Место рождения: __________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 1.8. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________ 1.8.1. Вид документа, удостоверяющего личность <7> ________________________ (указывается вид документа, удостоверяющего личность, предшествующего указанному в п. 1.8) 1.9. Серия ________________ Номер __________________ 1.9.1. Серия <7> ____________________ 1.9. Номер <7> ______________________ (указывается серия и номер документа, удостоверяющего личность, указанного п. 1.8.1) 1.10. Кем выдан _______________________________________________________ 1.11. Дата выдачи _____________________________________________________ 1.10.1. Дата выдачи <7> ___________________________________________________ (указывается дата выдачи документа, удостоверяющего личность, указанного п. 1.8.1) 1.12. Дата окончания действия документа <8> ___________________________ 1.13. Гражданство: ____________________________________________________ (название государства; лицо без гражданства) 1.14. Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации <9>:
а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации _______________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ____________________________ г) город ________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владения) _____ з) корпус (строение) _____ и) квартира _____ к) дата регистрации по месту жительства _______________________________ ┌─┐ │ │ лицо без определенного места жительства <10> └─┘ 1.15. Адрес места пребывания <11> (указывается в случае пребывания гражданина по адресу отличному от адреса регистрации по месту жительства):
а) почтовый индекс |
б) субъект Российской Федерации _______________________________________ (республика, край, область, округ) в) район ____________________________ г) город ________________________ д) населенный пункт ___________________________________________________ (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) __________________________________ ж) N дома (владение) ____ з) корпус (строение) _____ и) квартира ______ 1.16. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации <12>: а) вид документа _______________________ б) серия ______________ в) номер _______________ г) кем и когда выдан __________________________________________________ 1.17. Срок действия вида на жительство или другого документа, подтверждающего право на проживание (временного проживания) на территории Российской Федерации (для иностранного гражданина и лица без гражданства): с ___________________ по ___________________. (число, месяц, год) (число, месяц, год) 1.18. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________. (при наличии) 1.19. Контактная информация: 1.19.1. Телефон (с кодом): Домашний _________ служебный _________ 1.19.2. Адрес электронной почты ___________________. 2. Сведения о представителе застрахованного лица <13> 2.1. Фамилия __________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.2. Имя ______________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) 2.3. Отчество _________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность) ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ 2.4. Отношение мать │ │ отец │ │ иное │ │ (нужное отметить к застрахованному лицу, └─┘ └─┘ └─┘ знаком "V") сведения о котором указаны в заявлении: 2.5. Вид документа, удостоверяющего личность __________________________ 2.6. Серия ______________________ 2.7. Номер __________________________ 2.8. Кем выдан ________________________________________________________ 2.9. Дата выдачи ____________________________ 2.10. Дата окончания действия документа <14> __________________________ 2.11. Контактный телефон: код ___ домашний _________ служебный ________ 3. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю ________________________ __________________________________________________ Подпись Расшифровка подписи застрахованного лица/ его представителя <15> Дата: _______________________ (число, месяц, год) 4. Согласие на обработку биометрических персональных данных (цифровой фотографии, цифрового изображения собственноручной подписи) <16>. Даю согласие страховой медицинской организации и ТФОМС Свердловской области, расположенному по адресу: г. Екатеринбург, ул. Московская, 54, на обработку моих биометрических персональных данных (включая передачу их третьим лицам) методами, обеспечивающими безопасность данных, если это не противоречит действующему законодательству. ______________________________ ____________________________________________ Подпись застрахованного лица Расшифровка подписи Заявление принял: ________________________ ________________________________ (подпись представителя (расшифровка подписи) страховой медицинской организации (филиала)) Выдано временное свидетельство N _______________ Дата: _____________________ (число, месяц, год) М.П. ________________________________________________________ Подпись застрахованного лица / Расшифровка подписи
--------------------------------
<1> При заполнении заявления исправления не допускаются.
<2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.
<3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.
<4> При отсутствии фамилии, имени или отчества в документе, удостоверяющем личность, в соответствующей графе ставится прочерк.
<5> Обязательно для заполнения.
<6> Поле, обязательное для заполнения.
<7> Рекомендовано к заполнению при осуществлении выбора СМО гражданином РФ в возрасте старше 14 лет.
<8> Не заполняется для свидетельства о рождении, выданного в РФ, свидетельства о рождении гражданина РФ, выданного не в РФ, паспорта гражданина РФ.
<9> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.
<10> Отмечается знаком "V".
<11> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.
<12> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.
<13> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.
<14> Не заполняется для свидетельства о рождении, выданного в РФ, свидетельства о рождении гражданина РФ, выданного не в РФ, паспорта гражданина РФ.
<15> Нужное подчеркнуть.
<16> Заполняется в случае, если гражданину выдается полис ОМС в форме пластиковой карты с электронным носителем.