Приказ ТФОМС Свердловской обл. от 30.09.2014 г № 375
О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области
В целях оптимизации взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Порядком оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Свердловской области, утвержденным Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию на территории Свердловской области на 2014 год, приказываю:
1.Внести в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденный Приказом ТФОМС от 31.12.2013 N 546 (ред. от 31.03.2014 N 121) (далее - Регламент), следующие изменения:
1) пункты 2.5 и 2.6 Регламента изложить в следующей редакции:
"2.5. В течение первых 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, после проведения ФЛК:
- осуществляет загрузку реестра посредством функции ИАС А60 "Реестры счетов".
При загрузке реестра присваивает номера и даты счетов средствами функции ИАС. Формирует счета на оплату с детализацией для предъявления Плательщику (за исключением счетов по подушевому нормативу финансирования АП). При этом в счетах, выставленных в адрес ТФОМС, указывает дату счета не ранее первого числа месяца, следующего за отчетным;
- МО-фондодержатель осуществляет актуализацию списков застрахованных лиц, прикрепленных к МО для оказания первичной медико-санитарной помощи (в т.ч. по случаям оказания амбулаторной медицинской помощи в плановом порядке застрахованным лицам, не имеющим в РС ЕРЗ сведений о прикреплении к МО на 01 число отчетного периода), в соответствии с "Регламентом взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области" (Приказ МЗ СО и ТФОМС СО от 15.07.2013 N 898-п/270).
2.6.После выхода Приказа ТФОМС об утверждении финансового результата централизованного расчета:
2.6.1.МО-фондодержатель:
1) в течение 1 рабочего дня формирует счета на оплату по подушевому нормативу финансирования за отчетный период и предъявляет их в СМО. Заполняет средствами функции ИАС А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП" поля "номер счета", "дата счета" (не ранее даты Приказа ТФОМС);
2) в течение не более 15 рабочих дней рассматривает персональные сведения "Детализации счета по внешним медицинским услугам, оказанным прикрепленным лицам в сторонних МО-исполнителях" (форма 1А - функция ИАС А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП") на предмет выявления фактов необоснованной оплаты медицинских услуг, оказанных МО-исполнителями застрахованным лицам, прикрепленным для оказания первичной медико-санитарной помощи к МО-фондодержателю.
Перечень оснований, требующих проведения экспертами СМО контроля случаев оказания медицинской помощи МО-исполнителями, следующий:
- случаи медицинской помощи / медицинские услуги, не входящие в Территориальную программу ОМС и/или оплаченные из других источников (ДМС, личные средства граждан и средства иных организаций);
- случаи необоснованного включения в реестр счета медицинских услуг (выставление счета за неоказанные услуги - "приписки", дублирование услуг и т.п.);
- случаи необоснованного применения тарифов на медицинскую помощь / медицинские услуги.
Неактуальность данных о прикреплении застрахованных лиц к МО-фондодержателю не является основанием для проведения экспертного контроля СМО, а является основанием для осуществления взаимодействия с другими МО-фондодержателями с целью актуализации и достоверности списков застрахованных лиц, прикрепленных для оказания первичной медико-санитарной помощи;
3) при наличии вышеуказанных оснований направляет в СМО "Заявление о наличии оснований, требующих проведения контроля случаев оплаты "внешних" медицинских услуг".
К заявлению прилагаются:
- файл в формате Excel, содержащий персональные сведения "Детализации счета по внешним медицинским услугам, оказанным прикрепленным лицам в сторонних МО-исполнителях" только по позициям, по которым имеется несогласие;
- документы, подтверждающие основания для осуществления СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления оказанных "внешних" медицинских услуг МО-исполнителями (копии договоров об оплате медицинских услуг за счет средств граждан и организаций; копии первичной медицинской и иной учетно-отчетной документации, не подтверждающей факт оказания медицинской услуги МО-исполнителем, либо не подтверждающей факт отнесения случая медицинской помощи по коду диагноза МКБ-10 к ТП ОМС; письменные пояснения граждан и организаций и др.).
2.6.2.МО-исполнитель:
- предоставляет СМО медицинскую и иную учетно-отчетную документацию для проведения МЭЭ/ЭКМП в соответствии с пунктом 1 Регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля (в т.ч. повторного), утвержденного Приказом ТФОМС СО от 19.05.2014 N 197;
- при рассмотрении результатов контроля СМО действует в соответствии с пунктами 3 и 4, а при несогласии МО-исполнителя с результатами контроля, проведенного СМО, в соответствии с пунктом 5 Регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля (в т.ч. повторного), утвержденного Приказом ТФОМС СО от 19.05.2014 N 197.";
2) пункт 3.4 Регламента изложить в следующей редакции:
"3.4. Направляет целевые средства на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.
Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, при отсутствии претензии от МО в установленные сроки, удерживается при очередном платеже из объема средств, предусмотренных для оплаты оказанной медицинской помощи, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию (при отсутствии счета от МО).
При получении от МО-фондодержателя "Заявления о наличии оснований, требующих проведения контроля случаев оплаты "внешних" медицинских услуг" с приложением подтверждающих документов:
- в течение не более 15 рабочих дней организует проведение экспертного контроля случаев, которые соответствуют основаниям, перечисленным в подпункте 2 пункта 2.6.1 настоящего Приказа;
- при выявлении нарушений, связанных с необоснованным включением медицинских услуг / случаев медицинской помощи в реестры счетов МО-исполнителем, применяет коды дефектов / нарушений в соответствии с Порядком оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Свердловской области (приложение к Тарифному соглашению по ОМС);
- результаты экспертного контроля, проведенного на основании "Заявления о наличии оснований, требующих проведения контроля случаев оплаты "внешних" медицинских услуг", доводит до сведения МО-фондодержателя;
- рассматривает (при наличии) протокол разногласий МО-исполнителя по результатам проведенного экспертного контроля в порядке, предусмотренном пунктом 5 Регламента взаимодействия участников ОМС при осуществлении контроля (в т.ч. повторного), утвержденного Приказом ТФОМС СО от 19.05.2014 N 197;
- при очередном платеже производит оплату реестров счетов МО-исполнителя с учетом результатов экспертного контроля оказанных "внешних" медицинских услуг;
- производит оплату счетов МО-фондодержателя по результатам централизованного расчета, выполненного с учетом примененных финансовых санкций к МО-исполнителю по результатам экспертного контроля. Расчет суммы финансовых санкций осуществляется на основании данных о результатах экспертного контроля оказанных "внешних" медицинских услуг, переданных СМО в БД ТФОМС СО в порядке информационного взаимодействия при осуществлении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи.";
3) пункт 3.7 Регламента изложить в следующей редакции:
"3.7. В течение 3 рабочих дней передает данные о результатах экспертизы (в том числе экспертного контроля оказанных "внешних" медицинских услуг) в ТФОМС средствами А60 "Реестры счетов" согласно форматам обмена, определенным Приказом ТФОМС Свердловской области от 22.11.2013 N 461.";
4) пункт 4.1.2 Регламента изложить в следующей редакции:
"4.1.2. В течение 3-х рабочих дней с момента окончания загрузки Реестров за отчетный месяц средствами ИАС-4 А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП" производит централизованный расчет финансового результата МО-фондодержателей в рамках подушевого финансирования АП за отчетный месяц. Результат централизованного расчета утверждает Приказом ТФОМС и доводит его до сведения МО-фондодержателей и СМО. Контролирует заполнение МО-фондодержателями средствами ИАС А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП" номеров и дат счетов.
При этом:
- факт прикрепления застрахованного лица к МО-фондодержателю определяется на 1 число месяца, в котором был завершен случай оказания медицинской помощи;
- счета по случаям, не вошедшим в централизованный расчет за предыдущие отчетные периоды, включаются в централизованный расчет текущего месяца;
- результаты МЭК и экспертного контроля оказанных МО-исполнителем внешних медицинских услуг (в части восстановления средств по случаям медицинской помощи, необоснованно удержанным с МО-фондодержателей медицинской помощи за предыдущие отчетные периоды) учитываются при централизованном расчете финансового результата МО-фондодержателей текущего месяца.";
5) в пункт 4.5 Регламента внести подпункт 4.5.8 следующего содержания:
"4.5.8. Осуществляет мониторинг своевременности прикрепления к МО-фондодержателям ЗЛ, не имеющим в РС ЕРЗ сведений о прикреплении к МО на 01 число отчетного периода и обращавшихся в отчетном периоде в МО для оказания в плановом порядке АП, в соответствии с "Регламентом взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области.";
6) дополнить Регламент формами:
а) "Финансовый результат централизованного расчета по подушевому финансированию АПП на прикрепленных лиц" (в разрезе счетов МО-фондодержателей и Плательщиков) (форма 1 - прилагается) с детализациями:
- "Детализация счета по внешним медицинским услугам, оказанным прикрепленным лицам в сторонних МО-исполнителях" (форма 1А - прилагается);
- "Детализация счета с учетом экспертного контроля оказанных МО-исполнителем внешних услуг" (форма 1Б - прилагается);
б) "Заявление о наличии оснований, требующих проведения контроля случаев оплаты "внешних" медицинских услуг" (прилагается);
7) форму "Детализация счета" изложить в новой редакции (прилагается).
2.Управлению информационно-технического обеспечения ТФОМС (Сартакову И.М.) в срок до 30.10.2014 доработать ПО ИАС А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП", А60 "Реестры счетов" на предмет обеспечения отражения данных по формам, утвержденным настоящим Регламентом.
3.Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:
1) организовать работу в соответствии с изменениями к Регламенту, внесенными настоящим Приказом;
2) довести содержание настоящего Приказа до сведения руководителей медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области.
4.Рекомендовать медицинским организациям руководствоваться Регламентом в соответствии с изменениями, внесенными настоящим Приказом.
5.Рекомендовать страховым медицинским организациям при оплате реестров медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС руководствоваться Регламентом в соответствии с изменениями, внесенными настоящим Приказом.
6.Действие положений Регламента, утвержденных настоящим Приказом, распространяется на правоотношения, возникшие с 01.01.2014.
7.Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора по экономике Кузьминых Л.Ю.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН