Приказ ТФОМС Свердловской обл. от 21.10.2014 г № 413
О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области
В целях оптимизации взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области приказываю:
1.Внести в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденный Приказом ТФОМС от 31.12.2013 N 546 (ред. от 31.03.2014 N 121, от 30.09.2014 N 375) (далее - Регламент), следующие изменения:
1.1.Подпункт 2 пункта 2.6.1 Регламента изложить в следующей редакции:
"2) в течение не более 15 рабочих дней рассматривает персональные сведения "Детализации счета по внешним медицинским услугам, оказанным прикрепленным лицам в сторонних МО-исполнителях" (форма 1А - функция ИАС А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП") на предмет выявления фактов необоснованной оплаты медицинских услуг, оказанных МО-исполнителями застрахованным лицам, прикрепленным для оказания первичной медико-санитарной помощи к МО-фондодержателю.
Перечень оснований, требующих проведения экспертами СМО контроля случаев оказания медицинской помощи МО-исполнителями, следующий:
- случаи медицинской помощи / медицинские услуги, не входящие в Территориальную программу ОМС и/или оплаченные из других источников (ДМС, личные средства граждан и средства иных организаций);
- случаи необоснованного включения в реестр счета медицинских услуг (выставление счета за неоказанные услуги - "приписки", дублирование услуг и т.п.);
- случаи необоснованного применения тарифов на медицинскую помощь / медицинские услуги;
- случаи включения в реестр более трех консультативных посещений пациентом врачей разных специальностей в одну дату;
- случаи повторного обращения в консультативно-диагностическую поликлинику к врачу одной специальности в течение 30 дней после завершения первого случая обращения.
Неактуальность данных о прикреплении застрахованных лиц к МО-фондодержателю не является основанием для проведения экспертного контроля СМО, а является основанием для осуществления взаимодействия с другими МО-фондодержателями с целью сверки списков застрахованных лиц, прикрепленных для оказания первичной медико-санитарной помощи;".
1.2.Форму "Детализация счета по внешним медицинским услугам, оказанным прикрепленным лицам в сторонних МО-исполнителях" (форма 1А) изложить в новой редакции (прилагается).
2.Управлению информационно-технического обеспечения ТФОМС (Сартакову И.М.) в срок до 30.10.2014 доработать ПО ИАС А37 "Расчет по подушевому финансированию АПП" на предмет обеспечения отражения данных "Детализация счета по внешним медицинским услугам, оказанным прикрепленным лицам в сторонних МО-исполнителях" в соответствии с формой 1А.
3.Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС довести содержание настоящего Приказа до сведения руководителей медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области.
4.Рекомендовать медицинским организациям руководствоваться Регламентом с учетом изменений, внесенных настоящим Приказом.
5.Рекомендовать страховым медицинским организациям при оплате реестров медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС руководствоваться Регламентом с учетом изменений, внесенных настоящим Приказом.
6.Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Демину Т.В.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН
ФОРМА 1А Приложение
к Приказу ТФОМС
Свердловской области
от 21 октября 2014 г. N 413ДЕТАЛИЗАЦИЯ
СЧЕТА ПО ВНЕШНИМ МЕДИЦИНСКИМ УСЛУГАМ,
ОКАЗАННЫМ ПРИКРЕПЛЕННЫМ ЛИЦАМ В СТОРОННИХ МО-ИСПОЛНИТЕЛЯХ
МО прикрепления:
Плательщик:
Расчетный месяц:
| N записи в БД ТФОМС | Полис | Пациент | Ф.И.О. представителя пациента | Прикрепление на дату (1 число отчетного месяца реестра) | МО-исполнитель внешних услуг | Сведения о случае | Сумма к возмещению (базовый тариф) | |||||||||||||
| N полиса ОМС в реестре | N полиса ОМС по данным ТФОМС | Ф.И.О. | Дата рождения | Код и Наименование | Код территории | код отделения | Номер счета | Дата счета | Номер талона амбулаторного пациента | Код МО, направившего на лечение (диагностику, консультацию) | Номер направления на лечение (диагностику, консультацию) | Дата начала лечения | Дата окончания лечения | Диагноз по МКБ-10 | Специальность медицинского работника, закрывшего талон | Перечень кодов медицинских услуг в составе случая | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
| RecID | NPOLIS | CODE_MO | PODR | NHISTORY | NPR_МО | NPR_NUM | DATE_1 | DATE_2 | DS1 | PRVS | CODE_USLi | |||||||||
| i >= 1 | ||||||||||||||||||||