Приложение к Постановлению от 22.10.2014 г № 1473 Заявление
Заявление на регистрацию пользователя и предоставление параметров доступа в региональную информационно-аналитическую систему управления жкх
┌──┬───────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐ │1 │Полное и краткое │ │ │ │наименование организации │ │ ├──┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │2 │Реквизиты организации │ │ ├──┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │3 │Сайт, электронный адрес, │ │ │ │контактные телефоны, факс │ │ ├──┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │4 │Сведения о руководителе: │ ┌───┐ │ │ │- должность, фамилия, имя, │ │ │ Орган местного самоуправления │ │ │отчество; │ └───┘ │ │ │- основание полномочий (дата и │ ┌───┐ │ │ │номер приказа о вступлении │ │ │ Ресурсоснабжающая организация │ │ │в должность; иное); │ └───┘ │ │ │- контактная информация │ ┌───┐ │ │ │(телефон, электронный адрес) │ │ │ Управляющая организация │ │ │ │ └───┘ │ │ │ │ ┌───┐ │ │ │ │ │ │ Расчетно-кассовый центр │ │ │ │ └───┘ │ │ │ │ ┌───┐ │ │ │ │ │ │ Организация, отвечающая │ │ │ │ └───┘ за эксплуатацию объектов │ │ │ │ коммунальной и инженерной │ │ │ │ инфраструктуры │ │ │ │ ┌───┐ │ │ │ │ │ │ Иное ________________________ │ │ │ │ └───┘ │ ├──┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │5 │Сфера деятельности │ │ │ │организации │ │ ├──┼───────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤ │6 │Адрес электронной почты │ │ │ │для информирования о состоянии │ │ │ │выполнения заявления │ │ └──┴───────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
Прошу зарегистрировать в качестве пользователей ГИС ЖКХ сотрудников:
| N п/п | Должность | Ф.И.О. | Контактная информация | Примечание | |
| Телефон | Адрес электронной почты | ||||
| 1 | |||||
| 2 | |||||
| 3 | |||||
| 4 | |||||
Приложения: _______________________________________________________________
Руководитель
(уполномоченное лицо) ___________________ ___________ _____________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
"__" __________ 2014 г.