Постановление от 25.12.2014 г № 1191-ПП
О внесении изменений в Порядок возмещения стоимости затрат на прохождение первичного медицинского освидетельствования на наличие ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, шанкройда, хламидийной лимфогранулемы, лепры, наркологического освидетельствования участникам Программы по оказанию содействия добровольному переселению в Свердловскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 — 2020 годы и членам их семей, утвержденный Постановлением Правительства Свердловской области от 27.12.2013 N 1650-ПП
В соответствии со статьей 101 Областного закона от 10 марта 1999 года N 4-ОЗ "О правовых актах в Свердловской области", в целях обеспечения реализации прав соотечественников и членов их семей на возмещение стоимости затрат на прохождение медицинского освидетельствования вне зависимости от времени переселения в Свердловскую область Правительство Свердловской области постановляет:
1.Внести в Порядок возмещения стоимости затрат на прохождение первичного медицинского освидетельствования на наличие ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, шанкройда, хламидийной лимфогранулемы, лепры, наркологического освидетельствования участникам Программы по оказанию содействия добровольному переселению в Свердловскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2020 годы и членам их семей, утвержденный Постановлением Правительства Свердловской области от 27.12.2013 N 1650-ПП "Об утверждении Порядка возмещения стоимости затрат на прохождение первичного медицинского освидетельствования на наличие ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, шанкройда, хламидийной лимфогранулемы, лепры, наркологического освидетельствования участникам Программы по оказанию содействия добровольному переселению в Свердловскую область соотечественников, проживающих за рубежом, на 2013 - 2020 годы и членам их семей" ("Областная газета", 2013, 31 декабря, N 659-665), следующие изменения:
1) подпункт 1 пункта 6 после слов "участником Программы и" дополнить словом "(или)";
2) пункт 6 дополнить подпунктами 7, 8 следующего содержания:
"7) согласие на обработку персональных данных;
8) заявление о согласии на передачу персональных данных.";
3) пункт 6 дополнить частью второй следующего содержания:
"При прохождении первичного медицинского освидетельствования участником Программы и членами его семьи в разное время участник Программы для получения возмещения стоимости затрат на прохождение медицинского освидетельствования членами его семьи представляет в медицинскую организацию, осуществляющую проведение медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, документы, указанные в подпунктах 1, 2 части первой настоящего пункта, и документы в отношении членов семьи, указанные в подпунктах 3 - 6 части первой настоящего пункта.";
4) пункт 8 после слов "участнику Программы и" дополнить словом "(или)";
5) часть первую пункта 9 после слов "медицинского освидетельствования" дополнить словами "им и (или) членами его семьи";
6) приложение изложить в новой редакции (прилагается).
2.Контроль за исполнением настоящего Постановления возложить на Первого Заместителя Председателя Правительства Свердловской области В.А. Власова.
3.Настоящее Постановление опубликовать в "Областной газете".
Председатель Правительства
Свердловской области
Д.В.ПАСЛЕР
К Постановлению
Правительства Свердловской области
от 25 декабря 2014 г. N 1191-ПП
Форма Руководителю медицинской организации
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О.)
от участника Программы по оказанию
содействия добровольному переселению
в Свердловскую область
соотечественников, проживающих
за рубежом, на 2013 - 2014 годы
____________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
____________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗМЕЩЕНИИ СТОИМОСТИ ЗАТРАТ НА ПРОХОЖДЕНИЕ
ПЕРВИЧНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
НА НАЛИЧИЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ТУБЕРКУЛЕЗА, СИФИЛИСА,
ШАНКРОЙДА, ХЛАМИДИЙНОЙ ЛИМФОГРАНУЛЕМЫ, ЛЕПРЫ,
НАРКОЛОГИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Прошу Вас возместить мне стоимость затрат на прохождение первичного
медицинского освидетельствования на наличие ВИЧ-инфекции, туберкулеза,
сифилиса, шанкройда, хламидийной лимфогранулемы, лепры, наркологического
освидетельствования мною и (или) членами моей семьи в размере _____________
(нужное подчеркнуть)
_____________________ (___________________________________) рублей.
(числом) (прописью)
Сведения об участнике Программы:
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. Число, месяц, год рождения _________________________________________
3. Наименование документа, удостоверяющего личность: _________________,
серия ___________ N _______________ когда и кем выдан _____________________
___________________________________________________________________________
4. Свидетельство участника Государственной программы N ________________
когда и кем выдано ________________________________________________________
5. Место жительства: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о членах семьи участника Программы:
1.1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
1.2. Число, месяц, год рождения _______________________________________
1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность ________________,
серия ________ N _____________ когда и кем выдан __________________________
___________________________________________________________________________
1.4. Свидетельство участника Государственной программы N ______________
когда и кем выдано ________________________________________________________
1.5. Место жительства: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
2.2. Число, месяц, год рождения _______________________________________
2.3. Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________,
серия __________ N ______________ когда и кем выдан _______________________
___________________________________________________________________________
2.4. Свидетельство участника Государственной программы N ______________
когда и кем выдано ________________________________________________________
2.5. Место жительства: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
3.2. Число, месяц, год рождения _______________________________________
3.3. Наименование документа, удостоверяющего личность: _______________,
серия __________ N _________________ когда и кем выдан ____________________
___________________________________________________________________________
3.4. Свидетельство участника Государственной программы N ______________
когда и кем выдано ________________________________________________________
3.5. Место жительства: ________________________________________________
___________________________________________________________________________К настоящему заявлению прилагаю:
1) копию свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия в добровольном переселении в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, - на ___ листах;
2) копии документов, удостоверяющих личность участника Программы и членов его семьи, указанных в свидетельстве участника Государственной программы, - на ___ листах;
3) копии актов медицинского освидетельствования на отсутствие заболеваний, опасных для окружающих (ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, хламидийной лимфогранулемы, шанкройда, лепры и наркомании), участника Программы и (или) членов его семьи - на ___ листах;
4) договор на оказание платных медицинских услуг по проведению медицинского освидетельствования на наличие ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, шанкройда, хламидийной лимфогранулемы, лепры, наркологического освидетельствования участника Программы и (или) членов его семьи - на ___ листах;
5) документы, подтверждающие оплату участником Программы и (или) членами его семьи медицинского освидетельствования на наличие ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, шанкройда, хламидийной лимфогранулемы, лепры, наркологического освидетельствования (контрольно-кассовый чек, квитанция или иной бланк строгой отчетности (документ установленного образца)), - на ___ листах;
6) согласие на обработку персональных данных на ___ листах;
7) заявление о согласии на передачу персональных данных на ___ листах.
Денежные средства в качестве возмещения затрат на прохождение первичного медицинского освидетельствования прошу перечислить на счет участника Программы, открытый в банке или иной кредитной организации, реквизиты:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Уведомление о принятом решении о возмещении стоимости затрат на прохождение первичного медицинского освидетельствования мною и (или) членами моей семьи прошу направить по следующему адресу:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________ _______________________________
(дата) (подпись)