Приложение к Постановлению от 14.09.2016 г № 2004-А
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг
Я, ________________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью или лица,
действующего на основании доверенности, дата рождения)
прописан(а) _______________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
дом. телефон ________________________, раб. телефон _______________________
расчетный период с __________________________ по __________________________
Состав семьи:| N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Гражданство |
1. Документом, подтверждающим правовые основания владения и пользования
жилым помещением, является ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, его дата и номер)
2. Собственниками жилого помещения являются:| N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Дата и N документа на право собственности |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 |
3. Доверенность(и) от собственника(ов) или нанимателя,
зарегистрированного(ых) в данном жилом помещении, подтверждающая(ие) право
оформления и получения субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг (при необходимости)
_____________________________________________________
(номер, дата и окончания срока действия)
4. Способ доставки субсидии:
1) Через кредитную организацию:| Ф.И.О. владельца счета | ||||||||||||||||||||
| Номер счета (для перечисления субсидий) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| Наименование банка | ||||||||||||||||||||
2) Через почтовые отделения связи по адресу постоянного места жительства.
Согласен (подпись заявителя) ________________________________
3) Через кассы уполномоченного органа.
Согласен (подпись заявителя) ________________________________
5.Доходы семьи за 6 предыдущих месяцев:
| N п/п | Ф.И.О. | Социально-демографическая группа | Вид полученного дохода | Доходы (руб.) | Место получения дохода с указанием юридического лица | |||||
6.Прошу предоставить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг.
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг".
7.Принимаю на себя следующие обязательства:
1) правдиво предоставлять необходимые для получения субсидии сведения, касающиеся моей семьи;
2) в течение 1 месяца после наступления события проинформировать о любых изменениях формы собственности на жилье (приватизация, купля-продажа, мена, дарение и тому подобное); о выезде (въезде) из жилого помещения, на которое оформляется субсидия; о любых изменениях, о составе семьи, об изменении совокупного дохода семьи;
3) своевременно вносить платежи на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Согласен на проведение уполномоченным органом проверки достоверности сведений.
8.Предупрежден:
1) что в случае предоставления в заявлении неполных и (или) недостоверных сведений о площади занимаемого жилого помещения, составе семьи и доходах и тому подобных сведений уполномоченный орган отказывает заявителю (его семье) в предоставлении субсидии;
2) что в случае установления в ходе проверки факта недостоверности предоставленных заявителем сведений о составе семьи, доходах, площади занимаемого жилого помещения или несвоевременного извещения об изменении указанных сведений и тому подобных сведений заявитель (его семья) может быть лишен (лишена) права получения субсидий на период, в течение которого субсидия незаконно предоставлялась;
3) незаконно предоставленные суммы субсидии подлежат возврату в установленном законом порядке;
4) ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлении и пакете документов на субсидию, несет заявитель.
9.Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и членов моей семьи по существующим технологиям обработки документов с целью предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.
Согласие действует с момента подписания данного заявления бессрочно.
Согласен на следующие действия по обработке персональных данных: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, удаление, уничтожение.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.
"__" _______________ 201_ г. Подпись заявителя _____________________ Подпись специалиста, дата приема заявления ________________________________
Предупрежден(а) о следующем обращении за жилищной субсидией с "16" __ 201_ г. по "15" __ 201_ г.
Памятку получил(а)
Справку о приеме документов получил(а)
Оригиналы документов с копиями сверены