Приложение к Решению от 08.09.2016 г № 427 Положение
В конкурсную комиссию
по отбору кандидатур
на должность главы
Муниципального образования
Красноуфимский округ
_________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
_________________________
_________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие участвовать в конкурсе по отбору кандидатур на должность
главы МО Красноуфимский округ.
Обязуюсь в случае избрания на должность прекратить деятельность,
несовместимую с замещением выборной должности главы муниципального
образования.
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения - ______________________ года, место рождения - _____________
(день, месяц, год)
___________________________________________________________________________
(указывается место рождения согласно паспорту или документу,
заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)
__________________________________________________________________________,
адрес места жительства - __________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпуса (строения и т.п.) и квартиры)
вид документа - __________________________________________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
данные документа, удостоверяющего личность - ______________________________
(серия, номер паспорта
__________________________________________________________________________,
или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)
выдан - ___________________________________________________________________
(дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или
__________________________________________________________________________,
документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)
ИНН - _____________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика (при наличии))
гражданство - ____________________________________________________________,
профессиональное образование - ____________________________________________
(сведения о профессиональном образовании
___________________________________________________________________________
(при наличии) с указанием организации, осуществляющей
образовательную деятельность, года ее окончания и
реквизитов документа об образовании и о квалификации)
__________________________________________________________________________,
основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -
___________________________________________________________________________
(основное место работы или службы, занимаемая должность
(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий))
__________________________________________________________________________,
сведения об исполнении обязанностей депутата - ____________________________
(сведения об исполнении
___________________________________________________________________________
обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование
соответствующего представительного (законодательного) органа,
депутатом которого является кандидат)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
сведения о судимости - ____________________________________________________
(сведения о судимости кандидата в случае,
___________________________________________________________________________
если у кандидата имелась или имеется судимость;
если судимость снята или погашена, также
__________________________________________________________________________,
сведения о дате снятия или погашения судимости)
Контактная информация для связи с кандидатом:
адрес для направления почты (писем, извещений): ___________________________
__________________________________________________________________________,
телефон: рабочий _______________________, сотовый ________________________,
электронная почта: _______________________________________________________.
"__" ________ 20__ года ______________________________/____________________
дата (фамилия, имя, отчество (подпись кандидата)
(при наличии))Примечание.
Заявление заполняется собственноручно, представляется на бумажном носителе.
Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен обязательно содержать наименование субъекта Российской Федерации.
В строке "вид документа" указывается паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации.
Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.