Приказ ТФОМС Свердловской обл. от 29.08.2016 г № 350
О внесении изменений в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области
В целях оптимизации взаимодействия участников ОМС при оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" приказываю:
1.Внести в Регламент взаимодействия участников ОМС по учету и оплате медицинской помощи в системе ОМС Свердловской области, утвержденный Приказом ТФОМС от 31.12.2013 N 546 (ред. от 11.02.2016 N 68) (далее - Регламент), изменения:
1) пункты 1.3, 2.3 - 2.5, 4.5.4 Регламента изложить в следующей редакции:
"1.3. В целях ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, ТФОМС обеспечивает:
- ФЛК Реестра:
- автоматизированную обработку Реестра в целях идентификации застрахованного лица и определения Плательщика, ответственного за оплату счета;
- расчет сумм на основании Реестров, загруженных МО.
Определение Плательщика осуществляется в два этапа:
- поиск в РС ЕРЗ на период лечения (по номеру комплекта - по всем документам, подтверждающим факт страхования). В случае если на период лечения найдено несколько актуальных Плательщиков, предпочтение отдается последнему. Случаям оказания медицинской помощи, по которым страховая принадлежность определена, присваивается код СМО для последующего формирования счетов на оплату;
- при отсутствии данных в РС ЕРЗ поиск осуществляется в течение 2 рабочих дней в ЦС ЕРЗ на период лечения (по фамилии, имени, отчеству, дате рождения, полу, типу и номеру полиса; при необходимости (дополнительно) - по документу, удостоверяющему личность, СНИЛС). В случае определения территории страхования присваивается код территории, на которую в последующем будет выставлен счет на оплату (за исключением случаев страхования на территории Свердловской области). Случаи оказания медицинской помощи, по которым страховая принадлежность не определена или определена как Свердловская область, включаются в Протокол ФЛК страховой принадлежности (прилагается);
- выгрузку реестра счетов в XML-формате в соответствии с Приказом ТФОМС Свердловской области от 22.11.2013 N 461.
2.3. В целях идентификации лиц, обратившихся за медицинской помощью в течение отчетного месяца, с помощью запросов к РС ЕРЗ и ЦС ЕРЗ (функции ИАС А43 "Электронный запрос о номере полиса и коде СМО", "Поиск в ЕРЗ") уточняет персональные данные пациентов.
Идентификация детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется по реквизитам документов, подтверждающих факт страхования по ОМС матери или другого законного представителя.
2.4. В течение первых 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, после проведения ФЛК осуществляет загрузку реестра посредством функции ИАС А60 "Реестры счетов", при загрузке реестра присваивает номера и даты счетов. Формирует счета на оплату с детализацией для предъявления в СМО (за исключением счетов по подушевому нормативу финансирования).
В течение 1 рабочего дня после получения Протокола ФЛК страховой принадлежности формирует счет на оплату с детализацией для предъявления в адрес ТФОМС.
В результате уточнения данных о пациенте, включенных в Протокол ФЛК страховой принадлежности, предъявляет данные случаи повторно в следующем отчетном месяце при условии полного сохранения сведений о случае оказания помощи (изменения могут быть внесены только в сведения о пациенте, полис).
2.5. В течение отчетного месяца МО-фондодержатель осуществляет актуализацию списков застрахованных лиц, прикрепленных к МО для оказания первичной медико-санитарной помощи (в т.ч. по случаям оказания амбулаторной медицинской помощи в плановом порядке застрахованным лицам, не имеющим в РС ЕРЗ сведений о прикреплении к МО на 01 число отчетного периода), в соответствии с "Регламентом взаимодействия участников ОМС при ведении персонифицированного учета сведений о застрахованных по ОМС лицах, прикрепленных к медицинским организациям для получения первичной медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области" (Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС Свердловской области от 15.07.2013 N 898-п/270).
4.5.4. В течение 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным:
- формирует Протокол ФЛК страховой принадлежности средствами А62 "ФЛК страховой принадлежности" на основании идентификации застрахованных лиц в ЦС ЕРЗ и направляет в МО по VipNet;
- на основании реестра и счета, выставленного МО в адрес ТФОМС, осуществляет МЭК в порядке, установленном ФФОМС и ТФОМС, средствами А62 "Проведение экспертизы реестров счетов" с формированием акта МЭК.";
2) п. 4.4.5 Регламента исключить.
2.Управлению информационно-технического обеспечения ТФОМС (Сартакову И.М.) в срок до 01.09.2016 доработать ПО ИАС А60 "Реестры счетов" в соответствии с изменениями к Регламенту, внесенными настоящим Приказом.
3.Директорам межмуниципальных филиалов ТФОМС:
1) организовать работу в соответствии с изменениями к Регламенту, внесенными настоящим Приказом;
2) довести содержание настоящего Приказа до сведения руководителей медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Свердловской области.
4.Рекомендовать медицинским организациям, страховым медицинским организациям руководствоваться Регламентом в соответствии с изменениями, внесенными настоящим Приказом, с отчетного месяца "август 2016".
5.Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя директора Демину Т.В.
Директор
В.А.ШЕЛЯКИН