Приложение к Приказу от 16.01.2017 г № 15 Административный регламент
Начальнику управления социальной политики _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчества)
Место жительства _______________________________________
(почтовый индекс, район, город,
иной населенный пункт, улица, номер
___________________________________________________________________________
дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или
документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства
___________________________________________________________________________
(если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес)
Выписка из паспорта| Серия, N паспорта | Гражданство | ||
| Дата выдачи | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения | ||
Сведения, указанные в заявлении соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" ________________ 20__ г. __________________________________
(подпись должностного лица)
Прошу назначить единовременное пособие народным дружинникам.
Выплату прошу производить через (по выбору):
- организацию федеральной почтовой связи ___________________________________
(указать N почтового отделения)
- кредитную организацию ___________________________________________________
(указать наименование организации и номер счета)
- иную организацию
___________________________________________________________________________
Перечень представленных документов:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. _________________________________________
(подпись заявителя)Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________
| Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
| Дата приема заявления | Кол-во документов | Подпись должностного лица | |
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. _________________
| Регистрационный номер заявления | Принял (Ф.И.О.) | ||
| Дата приема заявления | Кол-во документов | Подпись должностного лица | |
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие:1) на обработку моих персональных данных в составе:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
- адрес проживания;
- номер телефона;
- реквизиты банковского счета (сберегательной книжки);
2) на использование персональных данных в целях:
- оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
- осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;
3) на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области "Областной информационно-расчетный центр".
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
"__" ________________ 20__ г. ______________/______________/