Приложение к Постановлению от 16.01.2017 г № 26 Административный регламент
Администрация
Североуральского городского округа
от ______________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции
___________________________________________________________________________
(указать тип и вид, применяемые технологии демонстрации
рекламной конструкции)
Технические характеристики рекламной конструкции: _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(сведения о материалах, используемых при изготовлении
рекламной конструкции, способе крепления
рекламной конструкции, освещении (не применяется,
без подсвета, внешний, внутренний подсвет, электронное
табло, роллер, призмавиж, автоматически сменная экспозиция),
о технических параметрах рекламной конструкции с расчетом
ветровой нагрузки и прочностным расчетом)
Количество информационных полей: _________________________________________.
Площади информационных полей: ____________________________________________.
Размеры рекламной конструкции ____________________________________________.
(высота, ширина)
Место размещения рекламной конструкции: __________________________________.
Собственник или законный владелец недвижимого имущества, к которому
планируется присоединение рекламной
конструкции: _____________________________________________________________.
Испрашиваемый срок действия разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции: до ________________________________________________.
Данные заявителя:
Полное наименование заявителя: ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Паспортные данные заявителя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается, в случае если заявителем является
индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
ИНН ______________________________________________________________________.
КПП ______________________________________________________________________.
(указывается, в случае если заявителем
является юридическое лицо)
ОГРН _____________________________________________________________________.
(указывается, в случае если заявителем
является юридическое лицо)
ОГРНИП ___________________________________________________________________.
(указывается, в случае если заявителем
является индивидуальный предприниматель)
Банковские реквизиты _____________________________________________________.
Адрес (местонахождение) заявителя: _______________________________________.
Юридический адрес заявителя: _____________________________________________.
Почтовый адрес заявителя: ________________________________________________.
Тел. (факс) (при наличии): _______________________________________________.
Эл. адрес (при наличии): _________________________________________________.
Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):
__________________________________________________________________________.
(указывается, в случае если заявителем
является юридическое лицо)
Данные представителя заявителя (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты
документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, тел.):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается, в случае если от имени заявителя
за предоставлением муниципальной услуги
обращается представитель)
Основание владения рекламной конструкцией либо основание возникновения
права собственности или владения недвижимым имуществом, на территории
которого предполагается осуществить установку и эксплуатацию рекламной
конструкции ______________________________________________________________.
Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень прилагаемых к заявлению документов)
Разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции прошу
выдать/направить (нужное подчеркнуть):
лично
почтовым отправлением
Полноту и достоверность предоставленных документов и сведений подтверждаю;
оплату государственной пошлины за выдачу разрешения на установку рекламной
конструкции гарантирую; с Порядком выдачи разрешения на установку рекламной
конструкции ознакомлен.
Подпись заявителя:
___________________________ _____________/________________________________/
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.