Приложение к Приказу от 16.01.2017 г № 17 Административный регламент
СОГЛАСИЕ
совершеннолетних членов малоимущей семьи
на предоставление социальных гарантий в форме
частичной компенсации затрат на подключение
(технологическое присоединение) жилых помещений
к газовым сетям или частичного освобождения
от затрат на подключение (технологическое присоединение)
жилых помещений к газовым сетями и на обработку
персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи заявителя)
Место жительства __________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома,
корпуса,
___________________________________________________________________________
квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства
___________________________________________________________________________
(если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:| Серия, N | Гражданство | ||
| Дата выдачи | Дата рождения | ||
| Кем выдан | |||
Подтверждаю согласие на предоставление социальных гарантий в форме
частичной компенсации затрат на подключение (технологическое присоединение)
жилых помещений к газовым сетям или частичного освобождения от затрат на
подключение (технологическое присоединение) жилых помещений к газовым
сетям
(нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в управлении социальной политики, с целью оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта в следующем объеме:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
- адрес места жительства;
- номер телефона;
- сведения о семейном положении;
- сведения о доходах;
- информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
- реквизиты банковского счета.
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом, либо личным вручением представителю Оператора.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в управление социальной политики.
"__" _____________ 20__ г. _________________/ _______________________/
(подпись) (расшифровка подписи)