Приложение к Решению от 26.01.2017 г № 38 Порядок
АДМИНИСТРАЦИЯ КАМЕНСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
___________________________________________________________________________
(Наименование уполномоченного органа,
осуществляющего осмотр)
АКТ N ______
Осмотра здания (сооружения)
"__" ________________ 20__ г.
Место проведения осмотра (адрес): _____________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа,
проводивших осмотр)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
На основании распоряжения Администрации Каменского городского округа от
___________________ 20__ года N ______ проведен осмотр здания (сооружения),
расположенного по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
принадлежащего ___________________________________________________________,
(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,
наименование юридического лица)
в присутствии: ____________________________________________________________
(Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,
___________________________________________________________________________
ответственного за эксплуатацию здания, сооружения,
___________________________________________________________________________
с указанием должности или документа,
подтверждающего его полномочия)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(описание выявленных нарушений, в случае если нарушений не установлено,
производится запись "Нарушений не выявлено")
Подписи должностных лиц уполномоченного органа, проводивших осмотр:
___________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
___________________________________________ _________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
С актом ознакомлен(а) ___________________________________
(подпись)
Копию акта получил(а) ___________________________________
(подпись)