Приложение к Постановлению от 25.01.2017 г № 41
В МБУ "Санаторий "Каменская здравница"
от ________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
__________________________________________,
проживающего по адресу: ___________________
Конт. телефон: ____________________________
Род занятий в настоящее время _____________
Заявление
В соответствии с пп. 1 п. 4/пп. 2 п. 4/пп. 3 п. 4 (нужное подчеркнуть)
Положения об оказании отдельным категориям граждан дополнительных мер
социальной поддержки по санаторно-курортному лечению, утвержденного
решением Городской Думы города Каменска-Уральского от 16.12.2015 N 515 (в
редакции решения Городской Думы города Каменска-Уральского от 27.12.2016
N 69), прошу предоставить бесплатное стационарное санаторно-курортное
лечение в муниципальном бюджетном учреждении "Санаторий "Каменская
здравница".
Приложения (отметить):
| копияпенсионногоудостоверения; |
| медицинскаясправкагосударственногоилимуниципальногоучреждения |
здравоохранения (формы N 070/у).
Подпись заявителя ___________________ "__" ______________ 20__ год.
Я, _______________________________________________________________________,
даю согласие на обработку моих персональных данных (фамилия имя отчество,
дата рождения, паспортные данные, адрес места жительства, состояния
здоровья) для предоставления бесплатного стационарного санаторно-курортного
лечения в муниципальном бюджетном учреждении "Санаторий "Каменская
здравница".
Подтверждаю, что не имею льгот по санаторно-курортному лечению, не являюсь
федеральным льготником, не имею льгот труженика тыла. Обязуюсь в течение 10
дней известить о наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на
получение бесплатного стационарного санаторно-курортного лечения в
муниципальном бюджетном учреждении "Санаторий "Каменская здравница".
Подпись заявителя _______________________ /____________________________/
"__" ___________________ 20__ год.
ЗАРЕГИСТРИРОВАНО:
от "__" __________________ 20__ г. N _______
Специалист МБУ "Санаторий "Каменская здравница
___________________ (_________________________)