Приложение к Постановлению от 16.08.2017 г № 1418 Положение
АКТ
обследования помещения
N ______________________ _________________________________
(дата)
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования
населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ________________________________
_______________________________________________________________________
(кем назначена, наименование федерального органа,
исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, органа местного самоуправления,
дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ____________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность
и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ____
_______________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _________________________
_______________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность -
для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения ______________________
_______________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения,
кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории ______________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
_______________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
какие фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
_______________________________________________________________________
Председатель межведомственной комиссии
_______________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
_______________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_______________________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)