Приложение к Постановлению от 26.07.2017 г № 1780-ПА Положение
Форма
В Администрацию города
Нижний Тагил
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
на предоставление поддержки в виде субсидии
Изучив Положение о порядке предоставления в 2017 году субсидий
субъектам малого и среднего предпринимательства, занимающимся социально
значимыми видами деятельности, в том числе созданием и (или) развитием
центров времяпрепровождения детей, дошкольных образовательных центров, в
городе Нижний Тагил _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации - заявителя,
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
сообщает о своем согласии участвовать в конкурсном отборе на условиях,
установленных указанным Положением и направляет настоящую заявку по
бизнес-проекту
___________________________________________________________________________
(наименование бизнес-проекта)
Общая сумма бизнеспроекта
Осуществленные расходы по бизнеспроекту
Запрашиваемая сумма субсидии | | (рублей).
(рублей).
(рублей). |
Представляем следующую информацию:
1. Основной вид экономической деятельности в соответствии с
Общероссийским классификатором видов экономической деятельности, указанный
в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке
из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей _______
___________________________________________________________________________
Фактически осуществляемый вид экономической деятельности на основании
данных бухгалтерского учета _______________________________________________
2. Сфера деятельности: ________________________________________________
Основная ______________________________________________________________
Дополнительная (вторая по значимости) _________________________________
3. ИНН/КПП ____________________________________________________________
4. Местонахождение (включая индекс):
по адресу регистрации _________________________________________________
по фактическому адресу ________________________________________________
5. Почтовый адрес (в случае если отличается от места нахождения) ______
6. Контактный телефон, факс ___________________________________________
7. Контактное лицо: Ф.И.О., должность _________________________________
8. Адрес электронной почты ____________________________________________
9. Веб-сайт (при наличии) _____________________________________________
10. Объем осуществленных расходов:
| N п/п |
Наименование расходов |
Документ(ы), подтверждающий(ие) осуществленные расходы |
Размер осуществленных расходов, руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО: |
|
11.Информация по основным критериям:
| N п/п |
Наименование критерия |
Информация |
| 1. |
Вид деятельности, предусмотренный бизнес-проектом:
- социальное обслуживание лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, и семей с детьми в сфере здравоохранения, физической культуры и массового спорта, проведение занятий в детских и молодежных кружках, секциях, студиях;
- производство и (или) реализация медицинской техники, протезно-ортопедических изделий, а также технических средств, включая автомототранспорт, материалы, которые могут быть использованы исключительно для профилактики инвалидности или реабилитации инвалидов;
- обеспечение культурно-просветительской деятельности (музеи, театры, школы-студии, музыкальные учреждения, творческие мастерские);
- предоставление образовательных услуг лицам, относящимся к социально незащищенным группам граждан;
- создание и (или) развитие центров времяпрепровождения детей, дошкольных образовательных центров;
- содействие вовлечению в социально активную деятельность лиц, относящихся к социально незащищенным группам граждан, а также лиц, освобожденных из мест лишения свободы в течение 2 (двух) лет, и лиц, страдающих наркоманией и алкоголизмом;
- оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам;
- другие виды деятельности |
Указать _________________ |
| 2. |
Целевое назначение субсидии:
- расходы на приобретение, доставку и установку оборудования, машин, механизмов, устройств, приборов, агрегатов, аппаратов, средств и технологий, автотранспортных средств (за исключением легковых автомобилей);
- расходы по приобретению программного обеспечения;
- расходы по обучению сотрудников;
- расходы по приобретению в собственность зданий и помещений (за исключением жилых), земельных участков для осуществления предпринимательской деятельности;
- расходы по передаче прав на франшизу (паушальный взнос);
- расходы на приобретение сырья и материалов (за исключением отделочных и строительных материалов), инвентаря производственного и хозяйственного, инструмента, мебели;
- расходы на приобретение и установку средств противопожарной безопасности, пожарной и охранной сигнализации;
- расходы на технологическое присоединение к инженерной инфраструктуре (электрические сети, газоснабжение, водоснабжение, водоотведение и т.п.);
- прочие расходы |
Указать _________________ |
12.Информация о субъекте малого и среднего предпринимательства:
┌────┬────────────────────────────────────────────────────┬───────────────┐
│ N │Наименование информации о субъекте малого и среднего│ Информация │
│ п/п│ предпринимательства │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 1. │Относится к категории субъектов малого и │┌─┐ │
│ │среднего предпринимательства ││ │ микро- │
│ │ │└─┘ предприятие│
│ │ │┌─┐ │
│ │ ││ │ малое │
│ │ │└─┘ предприятие│
│ │ │┌─┐ │
│ │ ││ │ среднее │
│ │ │└─┘ предприятие│
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 2. │Является кредитной организацией, │┌─┐ ┌─┐ │
│ │страховой организацией (за исключением ││ │ │ │ │
│ │потребительских кооперативов), │└─┘ да └─┘ нет │
│ │инвестиционным фондом, негосударственным │ │
│ │пенсионным фондом, профессиональным участником │ │
│ │рынка ценных бумаг, ломбардом │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 3. │Является участником соглашений о разделе продукции │┌─┐ ┌─┐ │
│ │ ││ │ │ │ │
│ │ │└─┘ да └─┘ нет │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 4. │Осуществляет предпринимательскую деятельность │┌─┐ ┌─┐ │
│ │в сфере игорного бизнеса ││ │ │ │ │
│ │ │└─┘ да └─┘ нет │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 5. │Является в порядке, установленном законодательством │┌─┐ ┌─┐ │
│ │РФ о валютном регулировании и валютном контроле, ││ │ │ │ │
│ │нерезидентом РФ, за исключением случаев, │└─┘ да └─┘ нет │
│ │предусмотренных международными договорами РФ │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 6. │Осуществляет производство и реализацию │┌─┐ ┌─┐ │
│ │подакцизных товаров, а также добычу и ││ │ │ │ │
│ │реализацию полезных ископаемых, за исключением │└─┘ да └─┘ нет │
│ │общераспространенных полезных ископаемых │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 7. │Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или │┌─┐ ┌─┐ │
│ │банкротства ││ │ │ │ │
│ │ │└─┘ да └─┘ нет │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 8. │Зарегистрирован и осуществляет предпринимательскую │┌─┐ ┌─┐ │
│ │деятельность на территории города Нижний Тагил ││ │ │ │ │
│ │ │└─┘ да └─┘ нет │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 9. │Является получателем государственной поддержки │┌─┐ ┌─┐ │
│ │ ││ │ │ │ │
│ │ │└─┘ да └─┘ нет │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│9.1.│Для получателей государственной поддержки: │Указать │
│ │форма и вид поддержки, размер поддержки, год │_______________│
│ │оказания │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│9.2.│субъектом малого предпринимательства выполнены │┌─┐ ┌─┐ │
│ │условия оказания государственной поддержки ││ │ │ │ │
│ │ │└─┘ да └─┘ нет │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│9.3.│субъект малого предпринимательства не допускал │┌─┐ ┌─┐ │
│ │нарушений порядка и условий оказания поддержки, ││ │ │ │ │
│ │в том числе обеспечивал целевое использование │└─┘ да └─┘ нет │
│ │средств поддержки, либо с момента указанных действий│ │
│ │прошло более трех лет │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│9.4.│в отношении субъекта малого предпринимательства было│┌─┐ ┌─┐ │
│ │принято решение об оказании аналогичной поддержки и ││ │ │ │ │
│ │сроки ее оказания не истекли │└─┘ да └─┘ нет │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 10.│Является получателем поддержки, предоставляемой: │┌─┐ ┌─┐ │
│ │ ││ │ │ │ │
│ │Министерством здравоохранения РФ: │└─┘ да └─┘ нет │
│ │ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │ ││ │ │ │ │
│ │Министерством образования и науки РФ: │└─┘ да └─┘ нет │
│ │ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │ ││ │ │ │ │
│ │Министерством сельского хозяйства РФ: │└─┘ да └─┘ нет │
│ │ │┌─┐ ┌─┐ │
│ │АО "МСП Банк": ││ │ │ │ │
│ │ │└─┘ да └─┘ нет │
│ │Иные: │┌─┐ ┌─┐ │
│ │Указать ___________________________________________ ││ │ │ │ │
│ │ │└─┘ да └─┘ нет │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 11.│Применяемая система налогообложения: │Указать │
│ │общеустановленная; │_______________│
│ │упрощенная (УСН); │ │
│ │патентная; │ │
│ │в виде единого налога на вмененный доход для │ │
│ │отдельных видов деятельности; │ │
│ │для сельскохозяйственных товаропроизводителей │ │
├────┼────────────────────────────────────────────────────┼───────────────┤
│ 12.│Имеется просроченная задолженность по налогам и иным│┌─┐ ┌─┐ │
│ │обязательным платежам в бюджетную систему Российской││ │ │ │ │
│ │Федерации │└─┘ да └─┘ нет │
└────┴────────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
13. Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить __________
14. Как Вы узнали о возможности получения субсидии:
┌─┐
│ │ официальный сайт города Нижний Тагил
└─┘
┌─┐
│ │ портал Нижнетагильского муниципального фонда поддержки
└─┘ предпринимательства (микрокредитная компания)
┌─┐
│ │ другие субъекты малого и среднего предпринимательства
└─┘
┌─┐
│ │ другое (указать) __________________________________________________
└─┘
Документы в составе заявки прилагаются согласно описи.
Руководитель
_________________________________ _________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. руководителя)
М.П. (при наличии)
"__" _______________ 20__ г.