Приложение к Постановлению от 26.07.2017 г № 1790-ПА Порядок
Форма
Начальнику управления
социальных программ
и семейной политики
Администрации города Нижний Тагил
_______________________________________
от ____________________________________
_______________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
зарегистрированной(ого) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
телефон: ______________________________
Заявление
Прошу назначить мне ежегодную единовременную выплату как пенсионеру,
имеющему статус персонального пенсионера и получавшему ранее персональную
пенсию, в размере 5750 (Пять тысяч семьсот пятьдесят) рублей 00 копеек.
Выплату прошу произвести (подчеркнуть или заполнить):
1) через организацию, осуществляющие доставку пенсии по месту
жительства;
2) через ______________________________________________________________
(указать кредитную организацию и номер счета)
К заявлению прилагаю следующие документы:
| N п/п |
Наименование документа |
Отметка о наличии |
| 1 |
Копия паспорта (страницы 2, 3 и страница с отметкой о регистрации по месту жительства) |
|
| 2 |
Копия документа об установлении персональной пенсии |
|
| 3 |
Сведения о банковских реквизитах лицевого счета (в случае если заявителем выбран способ выплаты через кредитную организацию) |
|
| 4 |
Справка о регистрации по месту жительства в городе Нижний Тагил (в случае отсутствия данной информации в паспорте) |
|
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных", даю согласие на обработку моих и моих детей
персональных данных, указанных в заявлении и прилагаемых документах. Срок
действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на
срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"__" _____________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заявление с прилагаемыми документами принял:
"__" _____________ 20__ года ________________________________________
(должность, Ф.И.О. и подпись лица,
принявшего документ)