Приложение к Постановлению от 25.07.2017 г № 148-ПГ Порядок
Форма
Главе города Нижний Тагил
_____________________________________
(инициалы и фамилия Главы города)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
(наименование должности заявителя
на день увольнения,
_____________________________________
наименование органа,
из которого он уволился)
_____________________________________
домашний адрес ______________________
_____________________________________
телефон _____________________________
Заявление
В соответствии с Положением о назначении и выплате пенсии за выслугу
лет гражданам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе и
должности муниципальной службы в городе Нижний Тагил, утвержденным Решением
Нижнетагильской городской Думы от 22.10.2009 N 74, прошу назначить пенсию
за выслугу лет к назначенной, в соответствии с Федеральным законом
от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", страховой пенсии ____________
___________________________________________________________________________
(вид пенсии: по старости/по инвалидности)
по должности ______________________________________________________________
(по выбору: на день увольнения или день достижения пенсионного возраста)
__________________________________________________________________________.
Страховую пенсию получаю в ________________________________________________
(наименование отделения Пенсионного фонда Свердловской области)
__________________________________________________________________________.
Пенсию за выслугу лет прошу выплачивать посредством (нужное заполнить):
1) перечисления в _________________________________________________________
(наименование финансово-кредитной организации)
на мой текущий счет ______________________________________________________;
2) почтового перевода через отделение связи ______________________________.Я подтверждаю, что не являюсь получателем:
1) пенсии за выслугу лет, назначенной в соответствии с федеральными законами и финансируемой за счет средств федерального бюджета;
2) ежемесячной доплаты к пенсии (ежемесячному пожизненному содержанию) или дополнительного (пожизненного) ежемесячного материального обеспечения, назначенных в соответствии с федеральным законодательством и финансируемых за счет средств федерального бюджета или бюджетов субъектов Российской Федерации;
3) пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии или иных выплат в связи с замещением государственных должностей Свердловской области, государственных должностей других субъектов Российской Федерации, муниципальных должностей или должностей муниципальной службы, назначенных в соответствии с законами Свердловской области, законодательством других субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления;
4) пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к пенсии или иных выплат в связи с прохождением государственной гражданской службы других субъектов Российской Федерации или муниципальной службы, назначенных в соответствии с законодательством других субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления.
При замещении государственных должностей Российской Федерации, государственных должностей субъектов Российской Федерации, муниципальных должностей, должностей государственной гражданской службы Российской Федерации, должностей государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации и должностей муниципальной службы вновь, а также о наступлении иных обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии и права на ее получение, или получения одновременного право на иную пенсию за выслугу лет по линии другого ведомства, обязуюсь сообщить Управлению социальных программ и семейной политики Администрации города Нижний Тагил в течение пяти дней со дня наступления таких обстоятельств.
С проведением мероприятий, связанных с проверкой достоверности сообщенных данных, согласен (согласна).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и реквизиты документа)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и реквизиты документа)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и реквизиты документа)
4) _______________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты документа)
"__" ________________ 20__ года ___________________________
(подпись заявителя)
Заявление с прилагаемыми документами принял:
"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________
(должность, Ф.И.О. и подпись лица, принявшего заявление)
Недостающие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование документа)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование документа)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование документа)
4) _______________________________________________________________________.
(наименование документа)