Приложение к Постановлению от 19.07.2017 г № 527 Административный регламент
Зарегистрирован в ___ очереди Начальнику Управления образования
N ________ дата _____________ администрации Ачитского городского
округа
Регистрационный номер _______ от __________________________________
_____________________________________
прописанного по адресу: _____________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
проживающего по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
паспортные данные (серия, номер, дата
выдачи, кем выдан, код подразделения)
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
_____________________________________
Телефон: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу поставить на учет для зачисления в Муниципальное казенное
дошкольное образовательное учреждение Ачитского городского округа "Ачитский
детский сад "Улыбка"
___________________________________________________________________________
мою(его) дочь/сына ________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
"__" ______________ ____ года рождения.
Серия и номер свидетельства о рождении ____________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Адрес фактический: ________________________________________________________
Ф.И.О. матери, место работы, должность, телефон, СНИЛС: ___________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. отца, место работы, должность, телефон, СНИЛС: _____________________
___________________________________________________________________________
Категория по льготам: _____________________________________________________
Документы, подтверждающие право на внеочередное и первоочередное право
предоставления места в дошкольной образовательной организации: ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата подачи заявления "__" ________ 20__ г. __________ /__________________/
подпись / расшифровка подписи
Заявление зарегистрировано в Автоматизированной системе учета Е-Услуги под
N ___________________________ от "__" __________ 20__ г.
Подпись принявшего заявление __________________/ _________________________/
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю свое согласие Управлению образования / ДОУ
______________________ на обработку моих/моего ребенка персональных данных,
указанных в заявлении, а также их передачу в электронной форме по открытым
каналам связи сети Интернет в государственные и муниципальные органы и
долгосрочное использование в целях предоставления муниципальной услуги
согласно действующему законодательству Российской Федерации. Настоящее
согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты
подачи мной заявления об отзыве. С порядком подачи заявления в электронном
виде ознакомлен.
Дата подачи заявления: "__" __________________ 20__ г.
____________________________ _____________________________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись заявителя)