Приложение к Постановлению от 18.07.2017 г № 1290 Административный регламент
Председателю отраслевого
органа администрации
Серовского городского округа
"Комитет по управлению
муниципальным имуществом"
____________________________
(Ф.И.О.)
от _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на установку
и эксплуатацию рекламной конструкции
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции _______________________________________________________________
(указать тип и вид, применяемые технологии
демонстрации рекламной конструкции)
Технические характеристики рекламной конструкции: _____________________
___________________________________________________________________________
(сведения о материалах, используемых при изготовлении
рекламной конструкции, способе крепления рекламной конструкции,
освещении (не применяется, без подсвета, внешний, внутренний подсвет,
электронное табло, роллер, призмавиж, автоматически сменная экспозиция),
о технических параметрах рекламной конструкции с расчетом ветровой,
снеговой и вибрационной нагрузки и прочностным расчетом,
о соответствии строительным нормам и правилам,
другим нормативным документам)
Количество информационных полей: ______________________________________
Площади информационных полей: _________________________________________
Размеры рекламной конструкции _________________________________________
(высота, ширина)
Место размещения рекламной конструкции: _______________________________
Собственник или законный владелец недвижимого имущества, к которому
планируется присоединение рекламной конструкции: __________________________
Испрашиваемый срок действия разрешения на установку и эксплуатацию
рекламной конструкции: до _________________________________________________
Данные заявителя:
Полное наименование заявителя: ________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные заявителя: __________________________________________
(указывается, в случае если заявителем является
индивидуальный предприниматель или физическое лицо)
ИНН __________________________________________________________________.
КПП ___________________________________________________________________
(указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)
ОГРН _________________________________________________________________.
(указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)
ОГРНИП _______________________________________________________________.
(указывается, в случае если заявителем является
индивидуальный предприниматель)
Банковские реквизиты _________________________________________________.
Адрес (местонахождение) заявителя: ___________________________________.
Юридический адрес заявителя: _________________________________________.
Почтовый адрес заявителя: ____________________________________________.
Тел. (факс) (при наличии): ___________________________________________.
Эл. адрес (при наличии): _____________________________________________.
Руководитель организации - заявителя (Ф.И.О., должность):
__________________________________________________________________________.
(указывается, в случае если заявителем является юридическое лицо)
Данные представителя заявителя (Ф.И.О., паспортные данные, реквизиты
документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя, тел.):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается, в случае если от имени заявителя за предоставлением
государственной услуги обращается представитель)
Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень прилагаемых к заявлению документов)
- Полноту и достоверность предоставленных документов и сведений
подтверждаю;
- Оплату государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и
эксплуатацию рекламной конструкции гарантирую;
- с Порядком выдачи разрешения на установку и эксплуатацию рекламной
конструкции ознакомлен.
Подпись заявителя:
____________________________ _____________ /______________________________/
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.