Приложение к Закону от 17.04.2006 г №№ 20-ОЗ, Б/Н Форма
Форма подписного листа для сбора подписей в поддержку инициативы проведения референдума свердловской области (местного референдума)
__________________________________________________________________
(указать наименование муниципального образования
__________________________________________________________________
(населенного пункта), на территории которого
__________________________________________________________________
проводится сбор подписей)
Дата регистрации и номер регистрационного свидетельства,
выданного инициативной группе: _____________ N ______.
(дата)
Наименование комиссии референдума, выдавшей регистрационное
свидетельство: __________________________________________________.
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу _______________
(указать
__________________________________________________________________
субъекты, образовавшие инициативную группу: граждане, руководящий
__________________________________________________________________
орган избирательного объединения, иного общественного объединения,
__________________________________________________________________
руководящий орган регионального отделения, иного структурного
__________________________________________________________________
подразделения избирательного объединения, иного общественного
объединения)
о проведении _____________________________________________________
(референдума Свердловской области или местного
референдума)
с формулировкой вопроса (вопросов): ______________________________
(указать вопрос (вопросы)
__________________________________________________________________
либо наименование проекта закона Свердловской области,
__________________________________________________________________
нормативного правового акта муниципального образования,
__________________________________________________________________
по которому (которым) предлагается провести референдум)
| Номер
строки |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год
рождения
(в возрасте
18 лет
на день
голосования дополнительно
день и месяц
рождения) |
Серия и
номер
паспорта
или
документа,
заменяющего
паспорт
гражданина |
Адрес
места
жительства |
Подпись
гражданина |
Дата
внесения
подписи |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист заверяю: ______________________________________
(указать фамилию, имя, отчество лица,
__________________________________________________________________
осуществлявшего сбор подписей, серию, номер паспорта или
__________________________________________________________________
документа, заменяющего паспорт гражданина, дату выдачи паспорта
__________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
__________________________________________________________________
наименования или кода выдавшего его органа, адрес места
жительства)
__________________________________________________________________
(подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума: ___________________________ _________________________
(указать фамилию, имя, (подпись и дата
отчество) ее внесения)