Приложение к Приказу от 28.07.2006 г № 603-П Положение
ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В ОБЛАСТНОМ КОНКУРСЕ
НА ЗВАНИЕ "ЛУЧШАЯ АПТЕКА В ПРОГРАММЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ"
В конкурсную комиссию по проведению
областного конкурса на звание "Лучшая
аптека в программе дополнительного
лекарственного обеспечения"
620151 г. Екатеринбург,
ул. Р. Люксембург, 34,
отдел организации лекарственного
обеспечения и фармацевтической
деятельности Министерства
здравоохранения Свердловской области
тел./факс: 371-16-91, 355-15-68
e-mail: farmupr@mail.utk.ru
Просим включить нашу аптеку (аптечный пункт) в число участников
областного конкурса по номинации (указать):
__________________________________________________________________
Наименование аптеки (аптечного пункта) ___________________________
__________________________________________________________________
(полное наименование фармацевтической организации с указанием
организационно-правовой формы)
Фармацевтическая организация имеет лицензию N ____________________
от "____"_______________ действительную до "____"________________,
выданную _________________________________________________________
с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами ______
с правом работы с наркотическими средствами и психотропными
веществами _________.
Адрес фармацевтической деятельности: _____________________________
_________________________________ телефон ________________________
факс __________________ электронная почта _______________________.
Руководитель аптечной организации ________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Руководитель аптеки/аптечного пункта _____________________________
(Ф.И.О. полностью)
Подпись ____________________
дата заполнения "___"____________ 2006 г.
М.П.