Приложение к Постановлению от 30.10.2006 г № 1791
ТАЛОН
О ПРОХОЖДЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСМОТРА
РАБОТНИКА, ЗАНЯТОГО НА РАБОТАХ С ВРЕДНЫМИ И (ИЛИ)
ОПАСНЫМИ ПРОИЗВОДСТВЕННЫМИ ФАКТОРАМИ
Наименование медицинского учреждения _________________________
Наименования работодателя ____________________________________
Регистрационный номер страхователя ___________________________
Ф.И.О. застрахованного _______________________________________
Дата рождения ________________________________________________
Отметки о прохождении врачей _____________________
и проведенных лабораторных и (подпись врача, дата)
функциональных исследований:
Терапевт _____________________________________________________
Эндокринолог _________________________________________________
Хирург _______________________________________________________
Невролог _____________________________________________________
Офтальмолог __________________________________________________
Уролог _______________________________________________________
Клинический анализ мочи ______________________________________
Исследование уровня холестерина в крови ______________________
Исследования уровня сахара в крови ___________________________
Электрокардиография __________________________________________
Флюорография (1 раз в год) ___________________________________
Маммография (1 раз в 2 года)
или УЗИ молочной железы ______________________________________
УЗИ предстательной железы
(по медицинским показаниям) __________________________________
Штамп медицинского учреждения